LSG Baden-Württemberg Urteil vom 23.09.1998 - L 5 KA 3767/97

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Stuttgart vom 23.9.1998 - L 5 KA 3797, das vollständig dokumentiert ist.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Nrn. 378 (sonographische Untersuchung mittels Real-Time-Verfahren) und 379 (Zuschlag zu Nr. 378) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes in der ab 1.1.1996 geltenden Fassung (EBM) berechnet werden können wenn im selben Quartal die Nr. 100 EBM (Betreuung einer Schwangeren) berechnet wird.

Der Kläger ist als Frauenarzt in E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Beklagte strich in der Abrechnung 1/96 u.a. 28 mal die Nr. 378 EBM und 26 mal die Nr. 379 EBM (Bescheid vom 15.5.1996).

Auf den Widerspruch des Klägers beschloß der Vorstand der Beklagten In seiner Sitzung am 7.8.1996, die Nr. 378 EBM in einem Behandlungsfall des Quartales 1/96 für die Sonographie der Mamma zu vergüten, den Widerspruch im übrigen aber zurückzuweisen (Widerspruchsbescheid vom 12.8.1996). Nach den Allgemeinen Bestimmungen Abs. 2 zu Nr. 100 EBM seien neben den Leistungen nach den Nrn. 100 bis 108 Leistungen aus dem Abschnitt C VII für sonographische Untersuchungen des Urogenitaltraktes in dem selben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig. Die Nrn. 378 und 379 EBM seien dem Abschnitt C VII zugeordnet. Der Kläger habe diese Gebührennummern für Untersuchungen des Uterus, der Adnexe und Ovarien angesetzt.

Gegen den den Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 10.9.1996 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Zur Begründung hat er ausgeführt, die Nrn. 378 und 379 EBM habe er lediglich in den Fällen berechnet, in denen diese Ultraschalluntersuchungen vor bzw. nach dem Vorliegen einer Schwangerschaft erbracht worden seien. Die Ansicht der Beklagten führe dazu, daß jegliche kurative sonographische Leistung, die zufälligerweise im selben Quartal erbracht worden sei wie die Leistungen der Mutterschaftsvorsorge, nicht mehr gesondert berechnungsfähig sei. Die Zielrichtung der Leistungen der Nrn. 100 ff. EBM habe mit derjenigen der Leistungen nach den Nrn. 378 f EBM nichts zu tun. Folgende Fallgruppen seien zu unterscheiden:

--      Diagnostik, später im selben Quartal Schwangerschaft eingetreten,

--      Ultraschalluntersuchungen nach der Entbindung, vor, bei oder nach

Mutterschaftsnachsorgeuntersuchung,

-- Ultraschalluntersuchung, bei der eine Schwangerschaft festgestellt

wird.

Mit Urteil vom 17.9.1997 hat das SG die Klage unter Zulassung der Berufung abgewiesen. Mit der Nr. 100 EBM würden in der Form einer Behandlungsfallpauschale alle diejenigen Beratungen und Untersuchungen jeweils quartalsbezogen abgegolten, die entsprechend den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft (Mutterschafts-Richtlinien) im Schwangerschaftsverlauf vorgesehen seien und für die keine eigenständigen Abrechnungsgebühren existierten.

Gegen das seinen Prozeßbevollmächtigten am 24.10.1997 zugestellte Urteil hat der Kläger am 7.11.1997 Berufung eingelegt und auf sein bisheriges Vorbringen sowie das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 23.4.1997 (S 1 Ka 99/96) Bezug genommen. Er hat weiter ausgeführt, entgegen der Ansicht des SG gebe es im gesamten Einheitlichen Bewertungsmaßstab keine allgemein verbindliche Definition des Behandlungsfalles. Mit dem Behandlungsfall im Sinne der Nr. 100 EBM sei der Betreuungsfall Schwangerschaft gemeint, wie aus dem Urteil des Senats vom 16.10.1996 (L 5 Ka 3410/95) folge. Die kurative Behandlung von Organen des Urogenitaltraktes vor oder nach einer Schwangerschaft habe mit den sonographischen Untersuchungen während des Bestehens einer Schwangerschaft keinen sachlich-medizinischen Zusammenhang und könne deshalb nicht zu einer Komplexleistung zusammengefaßt werden. Das SG hätte nach der Rechtsprechung des BSG von Amts wegen die betriebswirtschaftlichen und sonstigen kalkulatorischen Grundlagen als Voraussetzung für die Bildung von Leistungskomplexen oder Budgetregelungen überprüfen müssen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 17. September 1997 aufzuheben und die Honorarfestsetzungsbescheide des Quartales 1/96 mit dem ergänzenden Berichtigungsbescheid vom 15. Mai 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. August 1996 abzuändern, soweit die Nrn. 378 und 379 EBM je 27 mal gestrichen wurden und die Beklagte zu verurteilen, diese Leistungen zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Der im Text der Mutterschaftsvorsorgeleistungen erwähnte Begriff des Behandlungsfalls sei kein anderer als bei den kurativen Leistungen.

Die Beklagte hat Kopien der abgerechneten Scheine für die beanstandeten Fälle vorgelegt.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die Akte des SG und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

I.

Die Berufung des Klägers ist zulässig. Sie ist insbesondere sta...