Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. keine Kostenerstattung für eine Kopforthesentherapie im Behandlungsjahr 2013
Leitsatz (amtlich)
Versicherte der GKV haben keinen Anspruch auf eine Behandlung mittels Kopforthese (Behandlungsjahr 2013). Dies gilt unabhängig davon, ob es sich dabei um eine ärztliche Behandlungsmethode oder um die Versorgung mit einem Hilfsmittel handelt.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 08.07.2014 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Freistellung von den Kosten einer Kopforthesentherapie (auch als Helmtherapie bezeichnet) in Höhe von 1.945,17 €.
Der Kläger ist 2012 in der 38. Schwangerschaftswoche mit seiner Zwillingsschwester zur Welt gekommen. Direkt nach der Geburt bestand bei ihm eine normale Kopfform. Unter Rückenlagerung kam es zu einer Asymmetrie des Schädels, die zunächst mittels Lagerungswechseln und Physiotherapie behandelt wurde. Die Differenz zwischen den Schädeldiagonalen (13,60 cm bzw 12,00 cm) betrug 1,6 cm. Bis einschließlich Juli 2013 war der Kläger bei der Beklagten und seit August 2013 ist er bei der Beigeladenen krankenversichert.
Am 28.02.2013 beantragten die Eltern des Klägers unter Vorlage einer Stellungnahme und eines Kostenvoranschlags des Universitätsklinikums W. die Übernahme der Kosten für die Kopforthesenbehandlung. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 07.03.2013 ab.
Gegen diesen Bescheid legten die Eltern des Klägers am 22.03.2013 Widerspruch ein. Sie machten geltend, dass beim Kläger eine ausgeprägte Schädelasymmetrie vorliege und es zwingend notwendig sei, dass er die beantragte Kopforthese erhalte. Mehrere Krankenkassen würden die Kosten hierfür erstatten. Dem Widerspruch war das an die Eltern des Klägers gerichtete Schreiben des Universitätsklinikums W. vom 27.02.2013 beigefügt. Darin wird ua ausgeführt, eine Therapie mittels dynamischer Kopforthese zur Beseitigung des Brachycephalus und der Lagerungsplagiocephalie sei sinnvoll und möglichst schnell durchzuführen. Der Behandlungszeitpunkt für eine Helmtherapie sei beim Kläger mit fünf Monaten optimal. Zu diesem Zeitpunkt befinde sich das kindliche Kopfwachstum am Höhepunkt. Zur rezidivfreien Therapie der Deformität sei die Anfertigung einer dynamischen Kopforthese sinnvoll. Die Helmorthese sollte für 23 Stunden täglich getragen werden, die Tragedauer betrage ca 3 bis 5 Monate. Die Therapiekosten beliefen sich auf 1.945,17 €. Indiziert sei die Therapie wegen der ausgeprägten Abflachung des gesamten Hinterkopfes und der ausgeprägten Asymmetrie von 1,6 cm. Die Beklagte holte die schriftliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) nach Aktenlage (sozialmedizinische Fallberatung) vom 30.04.2013 ein, in der eine Kostenübernahme nicht befürwortet wurde. Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 15.07.2013 als unbegründet zurück.
Am 14.08.2013 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben. Der Kläger hat ua darauf hingewiesen, dass die Kopforthesenbehandlung im Herbst 2013 erfolgreich abgeschlossen worden sei. Das Sanitätshaus habe die Leistung allerdings noch nicht in Rechnung gestellt. Eine Anfrage des SG vom 04.02.2014, ob die Rechnung inzwischen vorliege, ist unbeantwortet geblieben. Das SG hat die AOK Baden Württemberg zum Verfahren beigeladen und die Klage unter Hinweis auf das Urteil des Senats vom 14.05.2013 (L 11 KR 4350/11, juris) abgewiesen. Das Urteil ist dem Prozessbevollmächtigten des Klägers mittels Empfangsbekenntnis am 11.07.2014 zugestellt worden.
Am 06.08.2014 hat der Kläger Berufung eingelegt. Er ist der Auffassung, dass es sich bei der Kopforthese um ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Nach den Grundsätzen, die das BSG in seinem Urteil B 3 KR 2/11 R aufgestellt habe, sei die Beklagte zur Kostenübernahme verpflichtet.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 08.07.2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 07.03.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.07.2013 aufzuheben und die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene zu verurteilen, den Kläger von den Kosten für die im Herbst 2013 abgeschlossene Kopforthesenbehandlung freizustellen, hilfsweise die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
Die Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend.
Die Beigeladene beantragt,
die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Der Kläger hat mit Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten vom 02.02.2015 beantragt, ein Sachverständigengutachten nach §§ 103, 106 SGG einzuholen zur Beantwortung der Frage, ob das beantragte Hilfsmittel die von den behandelnden Ärzten beschriebene...
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