LSG Baden-Württemberg Urteil vom 25.04.2023 - L 11 KR 3494/20

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 12.10.2020 wird dieser abgeändert und die Beklagte verurteilt, insgesamt 14.929,01 € zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 14.07.2018 an die Klägerin zu bezahlen. Im Übrigen wird die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.

Die Anschlussberufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 12.10.2020 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt 78 %, die Klägerin 22 % der Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 19.082,74 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, das durch Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg nach § 108 Nr.2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen ist. Die bei der Beklagten versicherte, 1958 geborene K1 (im Folgenden Versicherte) wurde nach Einweisung durch ihren M1 vom 26.01. bis 26.04.2016 stationär in der Klinik der Klägerin für des W1 behandelt. Die Versicherte stand zum Aufnahmezeitpunkt in ambulanter Richtlinienpsychotherapie bei E1 (Praxis R1). Dem Arztbrief der Klinik der Klägerin vom 20.05.2016 sind folgende Diagnosen zu entnehmen: Posttraumatische Belastungsstörung und Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung: Akzentuierung vor allem emotional instabiler und negativistischer Persönlichkeitszüge. Die Versicherte sei zur multimodalen hochfrequenten und intensivtherapeutischen Behandlung aufgenommen worden. In dem bei Aufnahme in die Klinik durchgeführten testpsychologischen Verfahren (Symptom-Checkliste von Derogatis) habe die Versicherte einen statistisch und klinisch signifikant überdurchschnittlichen T-Wert von 80 erreicht, welcher bei Entlassung auf 66 gesunken sei. Dem Aufenthalt der Versicherten gingen sechs weitere, davon zuletzt zwei stationäre Aufenthalte in der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Klägerin in den Zeiträumen vom 30.09. bis 09.12.2014 (Traumatherapie nach Schmucker, Schematherapie nach Young) und 28.04. bis 28.07.2015 (ebenfalls Traumatherapie nach Schmucker, Schematherapie nach Young) sowie ein prästationäres Gespräch im November 2015 voraus.

Mit Zwischenrechnungen vom 19.02.2016 über 1.369,14 €, vom 25.02.2016 über 3.166,95 €, vom 04.03.2016 über 2.955,82 €, vom

21.03.2016 über 3.166,95 €, vom 06.04.2016 über 3.378,08 €, vom 21.04.2016 über 3.166,95 € und Endabrechnung vom 12.05.2016 über 1.878,85 € machte die Klägerin für die vollstationäre Behandlung der Versicherten insgesamt 19.082,74 € geltend. Die Beklagte beglich zunächst den gesamten Rechnungsbetrag.

Anschließend beauftragte sie am 11.05.2016 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalles. Mit Gutachten vom 17.11.2016 kam der H1 zu dem Ergebnis, die stationäre Krankenhausbehandlung sei nicht notwendig gewesen. Bei der Versicherten habe zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus der Klägerin eine hochgradig chronifizierte Symptomatik mit mindestens sieben stationären Behandlungen seit 2004 vorgelegen. Es handele sich um eine seit Jahrzehnten bestehende posttraumatische Belastungsstörung, zumeist in Komorbidität mit einer höhergradigen affektiven Störung (rezidivierendes depressives Syndrom). Eine akute krisenhafte Verschlechterung sei bei Aufnahme nicht ersichtlich gewesen. Dies werde bereits u.a. daran deutlich, dass die Aufnahmeindikation mehr als zwei Monate vor der Aufnahme gestellt worden sei. Die Indikation zur vollstationären Krankenhausbehandlung habe sich auch nicht aus der Notwendigkeit zur Anwendung nur dort durchführbarer psychotherapeutischer Interventionen ergeben. Solche seien aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich. Eine akute krisenhafte Verschlechterung sei auch nicht im ambulanten Behandlungsrahmen entstanden. Bei einer Überforderung des ambulanten Behandlungsrahmens mit latenter, chronischer Verschlechterungstendenz der nachvollziehbar dauerhaft recht schwer ausgeprägten psychischen Erkrankung der Versicherten wäre eine Rehabilitationsbehandlung im stationären Setting angemessen gewesen. Es liege eine primäre Fehlbelegung vor.

Die Klägerin widersprach dem Gutachtensergebnis des MDK unter Vorlage einer Stellungnahme des M2 vom 24.11.2016 und trug vor, eine Rehabilitationsbehandlung im stationären Setting wäre im vorliegenden Fall nicht ausreichend gewesen. Die Beklagte nahm am 13.07.2018 eine Verrechnung mit anderen unstreitigen Forderungen der Klägerin in Höhe von 19.082,74 € vor.

Am 11.10.2018 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben und beantragt, die Beklagte zur Zahlung der in Rechnung gestellten Kosten des stationären Aufenthalts der Versicherten in Höhe von 19.082,74 € sowie einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € zu verurt...