Entscheidungsstichwort (Thema)
Berechtigung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Prüfung der von Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen hinsichtlich sachlich-rechnerischer Richtigkeit;. § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), § 34 Abs. 4 des Arzt-/Ersatzkassenvertrags(EKV-A), § 82 Abs. 1 SGB V
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 19. Juli 2000 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte zu Recht in den Abrechnungen des Klägers für die Quartal 4/98, 1/99 und 2/99 Leistungen nach den Geb.-Nrn. 840, 841, 846, 847 und 849 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) gestrichen hat.
Der Kläger ist als Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie in zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt die Zusatzbezeichnung „Psychotherapie”.
Die Beklagte berichtigte mit Bescheid vom 08.02.1999 die Abrechnung des Klägers für das Quartal 4/98 und strich 1-mal die Geb.-Nr. 840 EBM, 2-mal die Geb.-Nr. 841 EBM, 7-mal die Geb.-Nr. 846 EBM, 3-mal die Geb.-Nr. 847 EBM und 1-mal die Geb.-Nr. 849 EBM, mit Bescheid vom 06.05.1999 die Abrechnung des Klägers für das Quartal 1/99 und strich 2-mal die Geb.-Nr. 840 EBM, 3-mal die Geb.-Nr. 841 EBM, 3-mal die Geb.-Nr. 846 EBM und 2-mal die Geb.-Nr. 849 EBM sowie mit Bescheid vom 27.09.1999 die Abrechnung des Klägers für das Quartal 2/99 und strich 5-mal die Geb.-Nr. 840 EBM, 5-mal die Geb.-Nr. 841 EBM, 8-mal die Geb.-Nr. 846 EBM und 3-mal die Geb.-Nr. 849 EBM, weil diese Gebührennummern aufgrund der Leistungsdefinition bei Kleinkindern (unter 4 Jahren) nicht abgerechnet werden könnten.
Die Widersprüche des Klägers wies der Vorstand der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 20.12.1999). Er verwies auf eine Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, wonach sämtliche Leistungen nach den Geb.-Nrn. 840 bis 849 EBM bei Patienten, welche das 4. Lebensjahr nicht vollendet hätten, nicht abgerechnet werden könnten. An der Auffassung im Bescheid vom 15.02.1999 über die Widersprüche des Klägers zu den Quartalen 2/98 und 3/98 werde nicht festgehalten.
Der Kläger hat am 10.01.2000 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Er hat auf eine Stellungnahme des Prof. Dr., Ärztlicher Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie des, vom 04.07.1999, die dieser auf Anfrage eines Prüfarztes der Beklagten erstellt hat, verwiesen und weiter geltend gemacht, aus dem in den Leistungslegenden verwendeten Begriff „Kind” lasse sich keine Einschränkung – etwa nach dem Lebensalter – heraus lesen.
Die Beklagte hat auf ihre Ausführungen im Verfahren S 5 KA 241/99 (Az. des Berufungsverfahrens L 5 KA 713/00) verwiesen.
Mit Urteil vom 19.07.2000 hat das SG die Gesamthonorarabrechnungsbescheide mit den ergänzenden Berichtigungsbescheiden in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.12.1999 für die Quartale 4/98 bis 2/99 geändert, soweit die vom Kläger angesetzten Leistungen der Geb.-Nrn. 840, 841, 846, 847 und 849 EBM gestrichen wurden, und die Beklagte verurteilt, diese Leistungen zu vergüten. Es hat die Auffassung der Beklagten, diese Gebührennummer könne bei Kindern bis zum 4. Lebensjahr nicht abgerechnet werden, nicht geteilt und sich der Begründung des Urteiles des SG vom 07.12.1999 – S 5 KA 241/99 – (Az. des Berufungsverfahrens L 5 KA 713/00) angeschlossen.
Gegen das ihr am 28.07.2000 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 03.08.2000 Berufung eingelegt. Sie nimmt Bezug auf ihr Vorbringen in den am selben Tag mündlich verhandelten Berufungsverfahren L 5 KA 713/00 und L 5 KA 735/00. Die Verwendung der Begriffe „Säugling” und „Kleinkind” in den Geb.-Nrn. 953 und 955 EBM zeige, dass der EBM zwischen den verschiedenen Personenkreisen unterscheide.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 19. Juli 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die Akte des SG sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
I.
Die Berufung der Beklagten ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund des § 144 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) liegt nicht vor. Der Wert der Streichungen beträgt DM 2.605,45 (Schriftsatz der Beklagten vom 19.06.2000 an das SG; Bl. 34 SG-Akte).
II.
Die zulässige Berufung der Beklagten ist nicht begründet.
Die Berechtigung der Beklagten, die Honorarabrechnungen der Vertragsärzte auf sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen und ggfs. die Honorarabrechnungen zu berichtigen, ergibt sich aus § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), § 34 Abs. 4 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages (EKV-Ä), die auf der Grundlage des § ...