Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnarzt. Abrechnung. Beratungsleistung neben individualprophylaktischen Leistungen
Leitsatz (amtlich)
Neben den individualprophylaktischen Leistungen nach GNRn IP 1 bis IP 5 BEMA kann eine Beratungsgebühr nach GNR Ä 1 BEMA nicht abgerechnet werden.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufungen der Klägerin und der Beigeladenen werden das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 17. Juli 2002 aufgehoben, der Bescheid der Beklagten vom 25. Mai 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Oktober 2000 abgeändert und die Beklagte verurteilt, der Klägerin € 66,00 zu erstatten.
Die Beklagte hat der Klägerin und den Beigeladenen die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. Im Übrigen sind außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Gebührennummer (GNR.) Ä1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragszahnärztliche Leistungen (BEMA) neben den Gebührennummern (GNRn.) IP1 bis IP5 BEMA berechnet werden kann.
Die klagende Krankenkasse beantragte bei der Beklagten die Berichtigung der Abrechnung mehrerer Zahnärzte im Quartal 2/99 und eine Gutschrift in Höhe von insgesamt DM 2.332,60 (Schreiben vom 18.1.2000). Die Beklagte leitete den Berichtigungsantrag an die jeweiligen betroffenen Zahnärzte weiter. So weit die Klägerin eine Berichtigung der GNR. Ä1 BEMA, weil diese nicht neben den GNRn. IP1 bis IP5 BEMA in der selben Sitzung berechnet werden könne, geltend machte, widersprachen mehrere Zahnärzte der Berichtigung und verwiesen darauf, dass eine konservierende Beratung, KfO-Beratung, Beratung anlässlich unklarer Zahnbeschwerden, Beratung wegen Weisheitszähnen erfolgt bzw. die GNR. Ä1 BEMA nicht berechnet worden sei. Die Beklagte schrieb der Klägerin DM 1.151,96 gut. So weit Zahnärzte der Berichtigung widersprachen, nahm sie unter Bezugnahme auf die Stellungnahme der Zahnärzte in 14 Behandlungsfällen keine Erstattung vor (Schreiben vom 25.5.2000). Die Klägerin erhob Widerspruch und machte weitere Rückforderungsansprüche wegen Berichtigungen anderer Gebührenziffern geltend (Schreiben vom 27.6.2000), auf das die Beklagte mit Schreiben vom 25.7.2000 antwortete. Die Klägerin erhob erneut Widerspruch (Schreiben vom 31.7.2000). Die GNR. Ä1 BEMA sei isoliert neben den GNRn. IP1 bis IP5 BEMA ohne Vorhandensein einer weiteren Leistung abgerechnet worden.
Der Vorstand der Beklagten wies den Widerspruch der Klägerin zurück (Widerspruchsbescheid vom 18.10.2000). Zu der im Gerichtsverfahren allein streitigen Abrechnung der GNR. Ä1 BEMA neben den GNRn. IP1 bis IP5 BEMA führte er aus, aus den Stellungnahmen der einzelnen Zahnärzte gehe hervor, dass die GNR. Ä1 BEMA nicht im Zusammenhang mit den durchgeführten IP-Maßnahmen abgerechnet worden sei, sondern entsprechend den vertraglichen Bestimmungen für eine ärztliche Beratung, die anderen als IP-Zwecken gedient habe. Weitere zahnärztliche Maßnahmen müssten in diesem Zusammenhang nicht angefallen sein, da die GNR. Ä1 BEMA als alleinige Leistung im Vertrag aufgeführt sei.
Die Klägerin hat am 9.11.2000 Klage beim Sozialgericht Freiburg (SG) erhoben. Sie hat den Ansatz der GNR. Ä1 BEMA (DM 9,93) in 14 Behandlungsfällen für unrichtig gehalten und die Auffassung vertreten, auch die von den Zahnärzten angegebenen Gründe könnten die Abrechenbarkeit der GNR. Ä1 BEMA nicht begründen, da diese Beratung bereits Bestandteil der Leistung nach § 22 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch -- Gesetzliche Krankenversicherung -- (SGB V) sei. Stelle der Zahnarzt während der Individualprophylaxe fest, dass eine behandlungsbedürftige Zahnfehlstellung eine KfO-Behandlung erfordere, eine konservierende Behandlung erforderlich sei, Weisheitszähne Probleme bereiteten oder unklare Zahnbeschwerden bestünden, handele es sich um eine Aufklärung des Versicherten über seine individuelle Krankheitsursache. Bestandteil der GNR. IP2 BEMA sei eindeutig auch die "Beratung des Kranken" als Leistungsinhalt der GNR. Ä1 BEMA. Mit der Abrechnungsbestimmung Nr. 2, wonach im Zusammenhang mit den Leistungen nach den GNRn. IP1 bis IP5 BEMA die Beratung (GNR. Ä1 BEMA) nicht abgerechnet werden könne, habe der Bewertungsausschuss der Intention des Gesetzgebers entsprochen und eine Pauschalvergütung für eine allumfassende individuelle Prophylaxe beschlossen, mit der die Aufklärung über sämtliche Krankheitsursachen und deren Vermeidung abgegolten sei. Nach der Abrechnungsbestimmung zur GNR. Ä1 BEMA sei diese Leistung nur abrechenbar als alleinige Leistung oder neben der ersten Sonderleistung. Es handele sich weder um eine Abrechnung der GNR. Ä1 BEMA als alleinige Leistung, da gleichzeitig die GNRn. IP1 bis IP5 BEMA abgerechnet werde, noch um eine Abrechnung neben der ersten Sonderleistung, da die Leistungen der Individualprophylaxe keine Sonderleistungen seien. Sie seien abgetrennt von den in Abschnitt II genannten Sonderleistungen in Absc...