LSG Baden-Württemberg Urteil vom 26.07.2000 - L 5 KA 2662/99

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Stuttgart vom 26.07.2000 - L 5 KA 2728/99, das vollständig dokumentiert ist.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung von orthopädischen Schuhzurichtungen in den Quartalen 1/97 bis 3/97 bei Versicherten der Beigeladenen Nr. 4.

Der Kläger ist als Orthopäde ... zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Beigeladene Nr. 4 beantragte mit Schreiben vom 30.09.1997 die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Klägers in den Quartalen 1/97 bis 3/97. Sie verwies darauf, dass der Kläger grundsätzlich drei Paar orthopädische Schuhzurichtungen pro Verordnung rezeptiere (20 Fälle) und in 21 Fällen fünf bis 13-mal orthopädische Schuhzurichtungen in einem Zeitraum von drei Monaten verordnet worden seien. Gemäß der Information in "Kassenarzt aktuell" Nr. 18 vom März 1986 werde grundsätzlich die Besohlung für zunächst zwei Paar Schuhe und nach einem halben Jahr für ein weiteres Paar für ausreichend gehalten.

Der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen setzte einen Regress in Höhe von DM 22.700,30 fest (Beschluss vom 26.11.1997/Bescheid vom 07.01.1998). Er hielt eine Versorgung bis zu drei Paar Schuhen für ausreichend.

Gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses erhob der Kläger Widerspruch. Er legte eine Aufstellung der Diagnosen und Verordnungen der beanstandeten Patienten vor und machte geltend, in diesen Fällen sei die Verordnung einer losen Einlage oder ähnlicher vom Prüfungsausschuss vorgeschlagener Maßnahme nicht ausreichend gewesen. Bei Beinlängendifferenzen ab 1 cm seien Schuheinlagen nicht mehr ausreichend und die Verordnung von orthopädischem Schuhwerk mit Schuhunterfütterung demnach nicht unwirtschaftlich. Die erfolgten spezifischen Schuhzurichtungen seien in der Regel Fußbettabänderungen und Sohlenveränderungen, um den Abrollvorgang und das Wirbelsäulenverhalten günstig zu beeinflussen bzw. um einen Gelenkschutz für Hüfte und Knie zu erreichen.

Der Beklagte, dem u. a. als Vertreter der Krankenkassen Herr ... von der Beigeladenen Nr. 4 angehörte, verhandelte über den Widerspruch des Klägers in seiner Sitzung am 10.03.1998, an der der Kläger mit einem seiner Prozessbevollmächtigten teilnahm. Der Beklagte wies den Widerspruch des Klägers zurück (Beschluss vom 10.03.1998/Bescheid vom 17.04.1998). Zur Begründung führte der Beklagte aus, die Verordnungsweise bei orthopädischen Schuhzurichtungen sei bereits in früheren Quartalen Gegenstand von Prüfmaßnahmen gewesen. Mit Bescheid des Prüfungsausschusses vom 20.02.1995 betreffend das Quartal 2/94 sei bereits ein entsprechender Hinweis erteilt worden, der sich im streitigen Quartal 2/97 hätte auswirken können. Außerdem seien mit Bescheiden des Prüfungsausschusses vom 22.07.1997 betreffend die Quartale 4/96 und 1/97 Regresse bei gleichem Sachverhalt festgesetzt worden. Diese Bescheide seien rechtskräftig. Die nochmalige Durchsicht der vorliegenden Unterlagen bestätige die Feststellungen der Vorinstanz. Deswegen werde auf den Bescheid des Prüfungsausschusses (vom 07.01.1998) verwiesen, in dem auf das unwirtschaftliche Verordnungsverhalten hinsichtlich orthopädischer Schuhzurichtungen ausführlich und umfassend eingegangen worden sei. Es hätten keine Gründe festgestellt werden können, die das Ausmaß der vorliegenden Verordnungen - ausschließlich orthopädische Schuhzurichtungen am Konfektionsschuh - teilweise oder ganz hätten rechtfertigen können. Folgende Gründe seien für die Unwirtschaftlichkeit maßgebend: Es würden Änderungen für zu viele Schuhpaare gleichzeitig verordnet, wobei Mehrfachdiagnosen nicht zu einer Mehrfachverordnung von Schuhänderungen führen könnten. Die zeitlichen Abstände zwischen den einzelnen Verordnungen seien viel zu kurz. Die Anzahl der Änderungspositionen pro Paar Schuhe übersteige bei weitem das Maß des Üblichen und sei in diesem Umfang bei der Mehrzahl der Fälle nicht erforderlich. In einem Teil der Fälle wäre die kostengünstigere Verordnung von losen Einlagen indiziert gewesen. Insgesamt hätte der Regress weit höher ausfallen können. Grundsätzlich sei zur Verordnungshäufigkeit orthopädischer Schuhzurichtungen anzumerken, dass im Verlaufe des ersten halben Jahres Änderungen für maximal drei Paar Schuhe im Sinne einer Erstversorgung ausreichend seien, danach komme in der Regel nur noch eine Verordnung alle sechs Monate in Frage.

Gegen den zum Zwecke der Zustellung als Einschreiben an die Prozessbevollmächtigten des Klägers am 17.04.1998 zur Post gegebenen Bescheid des Beklagten hat der Kläger am 19.05.1998 Klage bei dem Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Er hat sein bisheriges Vorbringen wiederholt und ergänzend geltend gemacht, als Reaktion auf die Prüfverfahren habe er für über drei Paar Schuhzurichtungen hinausgehende Hilfsmittel Privatrezepte ausgestellt. Eine Durchsicht seiner Privatverordnungen habe ergeben, dass die in diesem und den anhängigen Parallelverfahren die Kürzungen beantragenden Krankenkassen alle vo...