LSG Baden-Württemberg Urteil vom 26.10.2016 - L 5 KA 4823/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Berücksichtigung einer Reduzierung des Versorgungsauftrags bei der Ermittlung des Regelleistungsvolumens auch bei unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen. - siehe dazu anhängiges Verfahren beim BSG: B 6 KA 28/17 R

Orientierungssatz

1. Bei der Ermittlung des Regelleistungsvolumens eines Arztes ist der Umfang sowie der Zeitpunkt der Aufnahme seiner Tätigkeit laut Zulassungs- bzw Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen. Reduziert der Vertragsarzt seinen Versorgungsauftrag, ist er nur noch in diesem (reduzierten) Umfang zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und damit auch nur noch zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen im reduzierten Umfang berechtigt.

2. Das gilt auch bei der Reduzierung des Versorgungsauftrages für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen (vgl BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 1/09 R = SozR 4-2500 § 85 Nr 50).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 24.10.2018; Aktenzeichen B 6 KA 28/17 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14.10.2015 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Der Streitwert wird endgültig auf 5.000,- € festgesetzt.

Der Kläger begehrt die Zuerkennung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV) ab dem Quartal I/2013 - IV/2015, insb. unter Berücksichtigung höherer Fallzahlen.

Tatbestand

Der Kläger nimmt seit dem 01.07.2001 als Facharzt für Chirurgie mit Sitz in B. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Jahr 2012 wies die Beklagte dem Kläger für das Quartal I/2013 ein RLV von insg. 9.761,56 € zu. Hierbei legte sie, bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe von 891 Fällen, für den Kläger 292 RLV-relevante Fälle zu Grunde. Zum Quartal IV/2012 gab der Kläger seinen bis dato vollen Versorgungsauftrag zur Hälfte an einen Kollegen ab. Die Beklagte wies dem Kläger sodann auf Basis einer RLV-relevanten Fallzahl von 147 Fällen (Quartal I/2013) bzw. 150 Fällen (Quartal II/2013) jew. ein RLV zu. Hiergegen eingelegte Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 27.02.2015 zurück, das sich anschließende Klageverfahren vor dem Sozialgericht Stuttgart (SG, - S 20 KA 1670/15 -) ist dort - ruhend - unverändert anhängig. Widersprüche gegen die Honorarabrechnungen betr. die Quartale I/2013 und II/2013 wurden bestandskräftig mit Widerspruchsbescheid vom 27.02.2015 zurückgewiesen. Widersprüche des Klägers gegen die RLV-Zuweisung für die Quartale III/2013 und IV/2013, die auf RLV-relevanten Fallzahlen von 135 (Quartal III/2013) und 247 (Quartal IV/2013) basierten, sowie gegen die Honorarbescheide für die Quartale III/2013 und IV/2013 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30.10.2015 zurück. Das hiergegen zum SG angestrengte Klageverfahren (- S 20 KA 1297/15 -) ruht. Ferner sind vor dem SG Rechtsstreitigkeiten der Beteiligten betr. die RLV-Zuweisung für die Quartale I/2014 (RLV-relevante Fallzahlen von 253) und II/2014 (RLV-relevante Fallzahlen von 228) und die Honorarbescheide für die Quartale I/2014 und II/2014 (- S 20 KA 5218/15 -), betr. die RLV-Zuweisung für das Quartal III/2014 (RLV-relevante Fallzahlen von 247; - S 20 KA 2103/16-) sowie betr. die RLV-Zuweisung für die Quartale IV/2014 (RLV-relevante Fallzahlen von 298) und den Honorarbescheid für das Quartal IV/2014 (- S 20 KA 5968/15 -) anhängig. Ein Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/2014 ruht. Betr. die Quartale I/2015 und II/2015 hat die Beklagte Widersprüche gegen die RLV- Zuweisung und die Honorarbescheide mit Widerspruchsbescheid vom 19.09.2016 zurückgewiesen. Betr. dem Quartal III/2015 wurde der Honorarbescheid vom Kläger nicht angefochten. Der Widerspruch gegen die RLV- Zuweisung wurde - bei zur Zeit der Entscheidung des Senats offener Klagefrist - als unzulässig verworfen. Über einen Widerspruch betr. die Honorarabrechnungen für das Quartal IV/2015 ist noch nicht entschieden.

Am 25.03.2013 erhob der Kläger Widerspruch gegen die RLV-Zuweisung ab dem Quartal I/2013 und beantragte gleichzeitig, ihm die tatsächlichen Fälle im Rahmen der Bemessung des RLV in 2013 zu belassen, hilfsweise, ihm die vollen Fallzahlen aus 2012 zuzuordnen. Hierzu führte er an, die Abgabe des hälftigen Versorgungsauftrag an einen Kollegen gründe nicht darin, dass er nur noch die Hälfte seiner Patienten betreue, er habe vielmehr bereits zuvor unterdurchschnittlich abgerechnet. Die Kürzung sei daher nicht sachgerecht, das vorangegangene Volumen habe bereits einem hälftigen Praxisbetrieb entsprochen. Er sei, da er in dieser Konstellation neu starte, wie eine Jungpraxis zu behandeln bzw. ihm sei aus Sicherstellungsgründen die tatsächliche Fallzahl zu belassen. Der Verzicht auf den hälftigen Versorgungsaufwand dürfe nicht zwangsläufig dazu führen, dass ihm von der bereits reduzierten Fallzahl noch die Hälfte genommen werde, ihm müsse vielmehr die Gelegenheit eingeräumt werden, bis zur Höhe des halben Durchschnitts der Fachgruppe tätig sein zu ...