Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. kein Sachleistungsanspruch für eine stationär durchgeführte Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems an beiden Oberschenkeln
Leitsatz (amtlich)
Zum Anspruch auf eine stationär durchgeführte Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems (hier verneint).
Normenkette
SGB V § 27 Abs. 1 S. 1, § 39 Abs. 2, § 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 14. Dezember 2010 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf eine stationär durchgeführte Liposuktion (Fettabsaugung) zur Behandlung eines Lipödems (einer übermäßigen Vermehrung des Fettgewebes) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die am …1932 geborene Klägerin ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Bereits vom 09. Juni bis 13. Juni 1998 war bei der Klägerin aufgrund der Diagnose einer Lipodystrophie und Störung des Lipidstoffwechsels eine Liposuktion an den Oberschenkeln stationär durchgeführt worden (vgl. dazu einen in der Verwaltungsakte befindlichen Ausdruck aller bei der Klägerin zulasten der Beklagten bereits durchgeführten Krankenhausbehandlungen).
Am 20. Juni 2008 wandte sich Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie Dr. S. für die Klägerin an die Beklagte und teilte mit, die Klägerin habe sich an ihn mit dem Wunsch einer Liposuktion der Beine gewandt. Bereits 1993 (richtig wohl: 1998) sei eine solche Behandlung schon einmal von der Beklagten übernommen worden. Mit weiterem Schriftsatz vom 16. Juli 2008 berichtete Dr. S. vom Vorliegen einer Lipodystrophie, Adipositas und Varikosis beider Beine bei der Klägerin. Die frühere Oberschenkelstraffung beidseitig mit Liposuktion sei damals im S. J.-Krankenhaus erfolgt. Jetzt sei es im Rahmen einer allgemeinen Adipositas erneut zur erheblichen Vermehrung des Oberschenkelumfangs beidseitig (Oberschenkelmitte 70 cm, hüftnah knapp 100 cm und am Knie 51 cm Umfang) gekommen. Die Oberschenkelinnenseiten lägen aneinander. Die Klägerin wünsche die erneute Korrektur. Die gewünschte Operation sei sicher möglich, allerdings bedingt durch das Alter und die Voroperation mit deutlich erhöhtem Risiko. Die gesetzlich erforderliche zwingende medizinische Notwendigkeit, dies ohne Genehmigung der Beklagten durchzuführen, sehe er nicht. Eine Kostenerstattung sei eine Ermessensentscheidung von Seiten der Beklagten.
Die Beklagte holte eine sozialmedizinische Stellungnahme bei Dr. B. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein (Stellungnahme vom 25. Juli 2008), die zu dem Ergebnis gelangte, die medizinischen Voraussetzungen für die begehrte Liposuktion seien nicht erfüllt. Ursächlich für eine Fettschürze oder für eine erschlaffende Bauchdecke sei in aller Regel eine Adipositas per magna bzw. ein Zustand nach Gewichtsabnahme bei Adipositas. Das Übergewicht sei in der Regel die Folge eines Missverhältnisses zwischen aufgenommener Nahrung und Energieverbrauch. Die sich danach ergebende Veränderung der Körperform stelle isoliert betrachtet in der Regel keine wesentliche Gesundheitsstörung dar, bedinge meist keine Funktionsstörung und sei damit nicht als behandlungsbedürftige Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne anzusehen. Es handle sich um einen Schönheitsfehler, welcher durch kosmetische Eingriffe angegangen werden könne. Nachdem gestützt hierauf die Beklagte - von der Beklagten als Anhörung angesehen - die Klägerin unter dem 29. Juli 2008 unterrichtete, Kosten für eine Liposuktion der Beine könnten nicht übernommen werden legte die Klägerin der Beklagten den Befundbericht des Facharztes für plastische und ästhetische Chirurgie Priv. Doz. Dr. V. vom 09. September 2008 vor. Dieser diagnostizierte bei der Klägerin ein Lipödem (R 60.9). Bei der Klägerin sei schon vor zehn Jahren eine Dermolipektomie an den Beinen durchgeführt worden. Jetzt sei das Gewebe wieder nachgewachsen bzw. die Gewebespannung habe nachgelassen. Der Untersuchungsbefund habe ein femorales Lipödem mit Fett-Hautschürze ergeben, die schon beim normalen Stehen aneinander gepresst werde. Die Klägerin habe extreme Probleme mit dem Laufen, da das Haut-Fett-Gewebe aneinander reibe und sie störe; sie werde beim Gehen durch die mechanische Beeinträchtigung nahezu aus dem Gleichgewicht gebracht. Als Behandlung werde eine erneute Dermolipektomie an den Oberschenkeln und dem Kniebereich vorgeschlagen; eine stationäre Behandlung sei notwendig.
Die Beklagte ließ die Klägerin daraufhin durch Ärztin S. vom MDK sozialmedizinisch begutachten (Gutachten vom 26. November 2008). Ärztin S. berichtete im Befund von einer extremen valgischen Beinachse im Stand ohne Handstock, einem Körpergewicht von 106 kg bei einer Körpergröße von 167 cm und Oberschenkelumfängen rechts von 62 cm und links von 65 cm sowie über der Patellamitte rechts von 50 cm und links von 45 cm. Es bestehe eine Gangstörung bei extrem...
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