rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Karlsruhe (Entscheidung vom 28.04.1999; Aktenzeichen S 1 KA 1198/98) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 28. April 1999 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Aussetzung oder Erweiterung des Praxisbudgets und des bedarfsabhängigen Zusatzbudgets "Betreuung in beschützenden Einrichtungen" (Geb.-Nr. 15 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen - EBM -).
Der Kläger ist als praktischer Arzt in S. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er behandelte in den Quartalen 3/97 bis 1/01 zwischen 1495 und 1670 Versicherte im Quartal. Die Honoraranforderung je Fall betrug zwischen 1048,1 Punkten und 1721,5 Punkten. Die mit 800 Punkten bewertete Geb.-Nr. 15 EBM berechnete der Kläger zwischen 61-mal (4/99) und 122-mal (3/97) im Quartal.
Die Beklagte erkannte dem Kläger das qualifikationsgebundene Zusatzbudget "Psychosomatik, Übende Verfahren" sowie auf Antrag des Klägers vom 17.4.1997 das bedarfsabhängige Zusatzbudget "Betreuung in beschützenden Einrichtungen" (Bescheid vom 5.9.1997) zu. Des Weiteren beantragte der Kläger die Aussetzung und Erweiterung seines Praxisbudgets wegen seiner Landarzttätigkeit, bei der er über 130 Diabetiker kontinuierlich betreue und schule, sowie die Aussetzung und Erweiterung des bedarfsabhängigen Zusatzbudgets "Betreuung in beschützenden Einrichtungen", weil wegen der enormen Besuchs- und Visitentätigkeit in den sechs von ihm betreuten Pflegeheimen es mit der Abrechnung der Geb.-Nr. 15 EBM nicht getan sei (Schreiben vom 21.4.1997 und 15.7.1997).
Die Beklagte lehnte die Anträge des Klägers auf Erweiterung/Aussetzung des Praxis- bzw. Zusatzbudgets wegen der Landpraxis sowie der Betreuung in beschützenden Einrichtungen und der Diabetikerbetreuung ab (Bescheide vom 28.10.1997). Gegen beide Bescheide erhob der Kläger Widerspruch und machte geltend, mit den Entscheidungen seien bisher anerkannte Praxisbesonderheiten abgelehnt worden, die von der Rechtsprechung als kostensteigernde Faktoren in den Landpraxen anerkannt worden seien.
Der Vorstand der Beklagten wies die Widersprüche des Klägers zurück (Widerspruchsbescheid vom 6.3.1998). Zur Begründung führte er aus, im Vorfeld der Entscheidungen über die Anträge auf Budgeterweiterungen habe er entschieden, dass nur in bestimmten Leistungsbereichen grundsätzlich ein besonderer Versorgungsbedarf dann gesehen werde, wenn der abgerechnete Leistungsumfang über dem 2,5-fachen der Fachgruppe liege, was vorrangig technische Leistungen betroffen habe, die einen hohen Überweisungsanteil aufwiesen. Dies liege nicht vor. Mit der Geb.-Nr. 15 EBM, auf die sich das bedarfsabhängige Zusatzbudget "Betreuung in beschützenden Einrichtungen" ausschließlich beziehe, würden einerseits die arbeitsintensiven Betreuungsleistungen bewertet, andererseits aber auch die - im Gegensatz zur Geb.-Nr. 14 EBM - Betreuungsleistungen des Pflegepersonals mit berücksichtigt. Entsprechende Betreuungsleistungen seien grundsätzlich bei Hausärzten bereits im Praxisbudget mit einkalkuliert worden. Nur dann, wenn ein besonderer Versorgungsbedarf hierfür vorliege, könne ergänzend das entsprechende Zusatzbudget gewährt werden, das bei Allgemeinärzten 31 Punkte je Fall (über sämtliche Behandlungsfälle) betrage. Nr. 4.3 (Allgemeine Bestimmungen A I Teil B) EBM betreffe nur die Praxen, die einen darüber hinausgehenden Bedarf aufwiesen und dieser Bedarf aus Gründen der Sicherstellung abgedeckt werden müsse. Ein solcher werde vorliegend nicht gesehen, da ausweislich der beispielhaft beigezogenen Anzahlstatistiken der Quartale 3/96 bis 2/97 mehr als die Hälfte der Ärzte aus der Fachgruppe des Klägers diese Leistung ausführe. Hinsichtlich der Erweiterung bei Diabetes-Erkrankten sei darauf zu verweisen, dass diese im Rahmen der Geb.-Nr. 14 EBM nicht aufgeführt würden bzw. nicht alle 130 Patienten den dort aufgeführten Schweregrad an Pflegebedürftigkeit erreichten. Entsprechendes gelte auch für die Ablehnung der Erweiterung des Praxisbudgets. Darüber hinaus könnten auch die geltend gemachten Besonderheiten einer Landarztpraxis keine andere Beurteilung begründen.
Der Kläger hat am 27.3.1998 beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage erhoben. Er hat zunächst die Rechtmäßigkeit der Praxis- und Zusatzbudgets in Frage gestellt und weiter geltend gemacht, die Entscheidung über die Gewährung des Zusatzbudgets "Betreuung in beschützenden Einrichtungen" berücksichtige nicht den tatsächlichen Leistungsanteil des Zusatzbudgets am Gesamtleistungsvolumen seiner Praxis. Die Differenzierung zwischen technischen und sonstigen Leistungen sei sachlich nicht gerechtfertigt. Aus der Tatsache, dass die Hälfte der Ärzte seiner Fachgruppe die Leistung der Geb.-Nr. 15 EBM abrechneten, könne nicht auf d...