Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Orthopäde. statistische Vergleichsprüfung. kompensatorische Einsparungen
Orientierungssatz
1. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung (hier Orthopäde) konnte der statistische Vergleich durchgeführt werden, weil eine Normalverteilung bei der Leistungsgruppe der Röntgenleistungen gegeben war.
2. Einsparungen in einem Leistungsbereich geben dem Vertragsarzt keinen Freibrief, in anderen Leistungsbereichen mehr Aufwendungen haben zu dürfen. Die Wirtschaftlichkeit muß grundsätzlich insgesamt und in jedem Teilbereich gegeben sein (st Rechtsprechung des BSG, vgl Urteil vom 5.11.1997, 6 RKa 1/97 mwN = SozR 3-2500 § 106 Nr 42).
Tatbestand
Mit seiner Klage wandte sich der Kläger gegen die Kürzung seiner Honoraranforderung der Primär- und Ersatzkassenabrechnungen 3/95, 4/95 und 1/96 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise. Im Berufungsverfahren ist zwischen den Beteiligten nur noch streitig, ob das SG die vom Beklagten in den Quartalen 3/95 und 4/95 vorgenommenen Kürzungen zu Recht zum Teil aufgehoben hat und den Beklagten insoweit verpflichten durfte, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Der Kläger ist als Orthopäde in Kernen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt auch ambulante Arthroskopien durch.
Der Kläger behandelte kurativ im Quartal 3/95 894 Primär- und Ersatzkassen-Patienten, davon 274 Rentnerversicherte (Fachgruppe der Orthopäden im Bereich der Beigeladenen Nr. 1: 1.432 Primär- und Ersatzkassen-Patienten, davon 387 Rentnerversicherte), im Quartal 4/95 770 Primär- und Ersatzkassen-Patienten, davon 220 Rentnerversicherte (Fachgruppe der Orthopäden im Bereich der Beigeladenen Nr. 1: 1.466 Primär- und Ersatzkassen-Patienten, davon 378 Rentnerversicherte) und im Quartal 1/96 859 Primär- und Ersatzkassen-Patienten, davon 194 Rentnerversicherte (Fachgruppe der Orthopäden im Bereich der Beigeladenen Nr. 1: 1.508 Primär- und Ersatzkassen-Patienten, davon 378 Rentnerversicherte).
Die Honoraranforderung je Fall betrug im Quartal 3/95 3.754,5 Punkte (Fachgruppe der Orthopäden im Bereich der Beigeladenen Nr. 1: 1.216,8 Punkte; einfache Standardabweichung: 248,8 Punkte; Überschreitung: 10,2 Sigma), im Quartal 4/95 4.287,4 Punkte (Fachgruppe der Orthopäden im Bereich der Beigeladenen Nr. 1: 1.264,6 Punkte; einfache Standardabweichung: 255,4 Punkte; Überschreitung: 11,8 Sigma) und im Quartal 1/96 3.925,3 Punkte (Fachgruppe der Orthopäden im Bereich der Beigeladenen Nr. 1: 1.326,0 Punkte; einfache Standardabweichung: 221,8 Punkte; Überschreitung: 11,7 Sigma)
Die Beigeladene Nr. 1 beantragte mit Schreiben vom 24.1.1996, 10.4.1996 und 7.8.1996 die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers.
Der Prüfungsausschuß beschloß eine Kürzung der Honoraranforderung des Quartales 3/95 in Höhe von 302.940,6 Punkten (Beschluß vom 10.7.1996/Bescheid vom 2.8.1996), der Honoraranforderung des Quartales 4/95 in Höhe von 346.284,0 Punkten (Beschluß vom 10.7.1996/Bescheid vom 2.8.1996) und der Honoraranforderung des Quartales 1/96 in Höhe von 179.788,7 Punkten (Beschluß vom 23.10.1996/Bescheid vom 8.11.1996). Es erfolgte in allen 3 Quartalen eine Kürzung der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) und in den Quartalen 3/95 und 4/95 auch der Leistungsgruppe 12 (Röntgenleistungen). Die Kürzungen sowie die den Kürzungen zugrundeliegenden Vergleichswerte ergeben sich aus folgender Übersicht:
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Quartal 3/95: |
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O Fallwert in Punkten |
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Leistungs- |
Kürzung in |
Fach- Arzt |
Abweichung |
Gruppe |
Punkten |
gruppe vor nach |
vor nach |
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Kürzung |
Kürzung |
LG 08 |
251.124,6 |
437,4 1.912,2 1.613,3 |
+9,4 S +7,58 S |
LG 12 |
51.816,0 |
291,0 471,0 413,1 |
+2,7 S +1,8 S |
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Quartal 4/95: |
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O Fallwert in Punkten |
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Leistungs- |
Kürzung in |
Fach- Arzt |
Abweichung |
Gruppe |
Punkten |
gruppe vor nach |
vor nach |
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Kürzung |
Kürzung |
LG 08 |
297.220,0 |
449,8 2.249,5 1.863,5 |
+10,7 S +8,42 S |
LG 12 |
49.064,0 |
299,3 483,8 420,1 |
+ 2,8 S +1,8 S |
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Quartal 1/96: |
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O Fallwert in Punkten |
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Leistungs- |
Kürzung in |
Fach- Arzt |
Abweichung |
Gruppe |
Punkten |
gruppe vor nach |
vor nach |
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Kürzung |
Kürzung |
LG 08 |
179.788,7 |
328,6 1.838,0 1.628,7 |
+12,0 S +10,38 S |
LG 12 |
keine Kürzung |
290,3 347,0 |
+1,4 S |
Der Kläger erhob Widerspruch und verwies auf seine ambulante operative Tätigkeit, schwerpunktmäßig ambulante Arthroskopien, was den Vergleich mit den Orthopäden verzerre.
Der Beklagte wies die Widersprüche des Klägers zurück (Beschlüsse vom 4.2.1997/Bescheide vom 19.2.1997). Zur Begründung der Kürzungen der im Berufungsverfahren noch streitigen Quartale 3/95 und 4/95 führte der Beklagte aus, die Honorarabrechnungen seien nach Durchschnittswerten, unter Verwendung der für die Abrechnungsquartale ermittelten Vergleichswerte der Fachgruppe der Orthopäden, geprüft worden. Dieser Fachgruppe hätten im Quartal 3/95 173 Ärzte und im Quartal 4/95 175 Ärzte angehört. Die Vergleichszahlen der Fachgruppe seien bereits entsprechend dem Rentneranteil des Klägers gewichtet und auf der Ebene der Leistungsgruppen und des Gesamtfallwertes unter Zugrundelegung der auss...