LSG Baden-Württemberg Urteil vom 31.05.2000 - L 5 KA 1157/00

Entscheidungsstichwort (Thema)

Ärztlicher Psychotherapeut. Ausschluss. Erbringung. psychiatrische Leistung

Orientierungssatz

1. Wenn eine Kassenärztliche Vereinigung die Ausnahmegenehmigung nur solchen Ärzten erteilt hat, die die vollständige Weiterbildung in einem Gebiet als Nervenarzt, Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater durchlaufen haben, jedoch nicht als derartige Fachärzte niedergelassen sind, ist dies nicht zu beanstanden und stellt keine Verletzung des Begriffs der gleichwertigen fachlichen Befähigung dar.

2. Der Ausschluss der ärztlichen Psychotherapeuten von der Erbringung psychiatrischer Leistungen ist verhältnismäßig.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 31.01.2001; Aktenzeichen B 6 KA 54/00 B)

BSG (Beschluss vom 31.01.2001; Aktenzeichen B 6 KA 47/00 B)

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin Anspruch auf Genehmigung zur Abrechnung der Geb.-Nrn. des Abschnitts G II (Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie) des EBM in der ab 01.01.1996 geltenden Fassung hat und ob in den Abrechnungen der Quartale 1/96 und 2/96 derartige Leistungen zu Recht nicht vergütet worden sind.

Die Klägerin wurde mit Wirkung vom 01.10.1993 als Ärztin mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie (ärztliche Psychotherapeutin) in S (Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen (Beschluss/Bescheid des Zulassungsausschusses vom 12.05.1993/16.06.1993). Die Zulassung wurde durch Beschluss des Zulassungsausschusses vom 29.01.1997/Bescheid vom 14.02.1997 in eine Zulassung als Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin/Psychoanalyse umgewandelt.

Im Rahmen ihrer ärztlichen Tätigkeit rechnete sie Leistungen des Abschnitts G II EBM in der bis zum 31.12.1995 geltenden Fassung ab und erhielt diese vergütet. In den Abrechnungen der Quartale 1/96 und 2/96 strich die Beklagte u.a. derartige Leistungen in folgendem Umfang:

1/96:

37 x Streichung der GNR 820 EBM (14.800 Punkte)

53 x Streichung der GNR 821 EBM (13.250 Punkte)

1 x Streichung der GNR 822 EBM (320 Punkte)

2/96:

47 x Streichung der GNR 820 EBM (18.800 Punkte)

82 x Streichung der GNR 821 EBM (20.500 Punkte)

Hiergegen erhob die Klägerin jeweils Widerspruch.

Am 23.12.1995 beantragte sie die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen des Abschnitts G II des EBM in der ab 01.01.1996 geltenden Fassung. Seit ihrer Niederlassung behandle sie Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen psychosomatisch und psychotherapeutisch. Die Kompetenz in diesem Bereich habe sie während ihrer Arbeit im PLK E und in der psychosomatischen Klinik Z am Harmersbach erworben. Während sie derartige Patienten in stabilen Phasen tiefenpsychologisch behandle, modifiziere sie die Behandlung in der Akutphase und rechne hierfür die GNrn 820, 821 und 822 EBM ab. Hinzu kämen Gespräche mit Angehörigen, Begleitung zum sozialpsychiatrischen Dienst und zu Nervenärzten. Durch die Einschränkung, die der EBM in der ab 01.01.1996 geltenden Fassung vorsehe, sei sie nicht mehr in der Lage, solche Patienten zu behandeln. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 28.03.1996 ab, weil sich die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit auf die Leistungen der Psychotherapie beschränke.

Die Klägerin erhob ebenfalls Widerspruch: Die Beklagte mache von ihrer Berechtigung, aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nicht als Facharzt für Psychiatrie oder als Nervenarzt zugelassenen Vertragsärzten die Genehmigung zur Erbringung von Leistungen aus dem Kapitel G II EBM 1996 zu erteilen, keinen Gebrauch. Es sei davon auszugehen, dass der Sicherstellungsbedarf grundsätzlich angenommen werde, da sonst derartige Genehmigungen nicht erteilt werden dürften. Dieser Bedarf bestehe auch im Bereich ihres Praxissitzes. Aufgrund der vorgelegten Nachweise (Zeugnisse des Landeskrankenhauses E, Fachkrankenhaus für Psychiatrie und der Klinik O, Fachklinik für psychogene Erkrankungen) ergebe sich ein Schwerpunkt ihrer vertragsärztlichen Praxis. Dies zeige auch der Umstand, dass bis zum 31.12.1995 die streitigen Leistungen als abrechenbar angesehen worden seien. Zudem stelle die Anknüpfung allein an die Gebietsbezeichnung als Psychiater und/oder Nervenarzt einen Ermessensfehlgebrauch dar. Auch sei anderen Ärzten eine entsprechende Genehmigung erteilt worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.04.1997 wies der Vorstand der Beklagten die Widersprüche zurück: Die Klägerin habe gegenüber dem Zulassungsausschuss erklärt, ausschließlich psychotherapeutische Leistungen in vertragsärztlicher Versorgung zu erbringen. Nach der Legende zu Kapitel G II EBM seien die Leistungen dieses Kapitels nur für Ärzte mit den Gebietsbezeichnungen Nervenärzte, Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater berechnungsfähig. Im Rahmen des Sicherstellungsauftrages sei es nicht erforderlich, die Genehmigung zur Erbringung derartiger Leistungen zu erteilen.

Am 15.05.1997 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Freiburg erhoben: Bis zu ihrer Zulassung als Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin am 05.02....