Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt. Voraussetzung für die Abrechnung der Geb-Nr 16 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes
Orientierungssatz
Unter Anwendung der Auslegungsgrundsätze zu der Geb-Nr 16 EBM-Ä ergibt sich, dass mit dem Begriff "kontinuierliche Betreuung" ein mehr als zweimaliger Arzt-Patienten-Kontakt gemeint ist, der innerhalb eines Quartales stattgefunden haben muss.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten sind sachlich-rechnerische Berichtigungen der Geb.-Nr. 16 EBM in den Quartalen 2/97 bis 4/97 streitig.
Die Kläger sind als Fachärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie in Gemeinschaftspraxis in S als Vertragsärzte niedergelassen.
Im Rahmen der Prüfung der Richtigkeit der Honorarabrechnungen strich die Beklagte u.a. die Geb.-Nr. 16 im Quartal 2/97 in 415 Fällen, im Quartal 3/97 in 282 Fällen und im Quartal 4/97 in 219 Fällen. In diesen Fällen hatte im jeweiligen Quartal nur ein einmaliger oder zweimaliger Patientenkontakt stattgefunden. Zur Begründung der Streichungen führte die Beklagte aus, ein ein-- bis zu zweimaliger Arzt-Patienten-Kontakt erfülle nicht das Merkmal der kontinuierlichen Betreuung im Sinne der Leistungslegende der Geb.-Nr. 16 EBM. Die Streichungen wurden in den Gesamthonorarabrechnungsbescheiden für das jeweilige Quartal honorarmindernd berücksichtigt.
Die Kläger erhoben gegen die Berichtigungsbescheide Widerspruch, soweit die Geb.-Nr. 16 EBM gestrichen worden war. Sie vertraten die Auffassung, ein ein- oder zweimaliger Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal genüge zur Abrechnung der Geb.-Nr. 16 EBM, wenn die Betreuung des Patienten schon im Vorquartal stattgefunden habe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 25.05.1998 wies die Beklagte die Widersprüche zurück: Die Abrechnung der Geb.-Nr. 16 EBM setze eine kontinuierliche Betreuung eines Patienten durch mehrfache Arzt-Patienten-Kontakte voraus. Hierbei müsse eine echte, relativ zeitaufwendige Betreuung des Patienten, nicht nur z.B. die Ausstellung eines Wiederholungsrezeptes, erfolgen und in der Patientenkartei dokumentiert sein. Der Terminus "kontinuierlich" beinhalte das Element "stetig, fortlaufend, durchlaufend". Da die Leistungslegende der Geb.-Nr. 16 EBM auf einen bestimmten Zeitraum, nämlich das Quartal, abstelle, müsse dieses Element auch innerhalb des Quartals erfüllt sein. Es bedürfe keiner näheren Erörterung, dass das Element bei einem ein- oder zweimaligen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal nicht erfüllt sei. Wenn die Geb.-Nr. 16 EBM den Mehraufwand über die ansonsten einzeln abrechnungsfähigen Leistungen hinaus abgelten solle, müsse ein solcher Aufwand tatsächlich anfallen, wofür ein ein- oder zweimaliger Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal nicht genüge. Der erforderliche Aufwand müsse zeitlich über den üblichen, mit den übrigen abrechnungsfähigen Geb.-Nrn. abgegoltenen Aufwand hinausgehen.
Am 24.06.1998 haben die Kläger Klage beim Sozialgericht (SG) Stuttgart erhoben: Der Leistungslegende der Geb.-Nr. 16 EBM lasse sich nicht entnehmen, dass eine kontinuierliche Betreuung innerhalb eines Quartals stattfinden müsse. Aus der Leistungsbeschreibung "einmal im Behandlungsfall" werde gerade deutlich, dass die Leistung nur einmal im Quartal abgerechnet werden dürfe, auch wenn mehrere Arzt-Patienten-Kontakte stattfänden. Die Auslegung der Beklagten würde das Merkmal "einmal im Behandlungsfall" überflüssig und sinnlos machen. Diese gehe davon aus, eine kontinuierliche Behandlung setze einen mindestens dreimaligen Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal voraus, aber auch alle weiteren Kontakte gehörten zur kontinuierlichen Betreuung. Danach wäre die Geb.-Nr. 16 EBM nur einmal im Behandlungsfall abrechenbar, auch wenn zahlreiche Kontakte stattgefunden hätten. Der weiteren Einschränkung "einmal im Behandlungsfall" bedürfe es nicht, da die Einschränkung der Abrechnung bereits aus dem Merkmal "kontinuierlich" folgen würden. Das Merkmal "kontinuierlich" beziehe sich nicht auf das Merkmal "einmal im Behandlungsfall". Nichts Gegenteiliges folge aus der seit 01.01.1998 geltenden Regelung bezüglich der Geb.-Nrn. 14, 15, 20 EBM, wonach für die Abrechnung mindestens fünf Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall vorausgesetzt würden. Die Geb.-Nr. 16 EBM sei von dieser Regelung gerade nicht erfasst. Ob die Abrechnung auch dann möglich sei, wenn in einem Quartal überhaupt kein Kontakt stattgefunden habe, könne dahinstehen, ein derartiger Fall sei nicht aufgetreten. Die Geb.-Nr. 16 sei als Ausgleich für die besonders niedrige Bewertung der Ordinationsgebühr (Geb.-Nr. 1 EBM) für fachärztliche Internisten und für die fehlende Möglichkeit, die hausärztliche Grundvergütung abzurechnen, konzipiert und eingeführt worden. Die Betreuung von Rheumakranken erfordere keine tägliche Routineüberwachung sondern gelegentliche, dafür intensivere Betreuung.
Die Beklagte ist der Klage entgegen getreten: Die kontinuierliche Betreuung müsse im Behandlungsfall, d.h. im Quartal vorgelegen haben. Die Auffassung der Kläger würde dazu führen, dass d...