LSG Baden-Württemberg Urteil vom 31.07.2002 - L 5 KA 1549/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Geltendmachung. höhere Fallpunktzahl bei Laborleistung nach Rechtshängigkeit. Klageänderung. Entscheidung. Bewertungsausschuss. gerichtliche Prüfung. Praxisbudget für Laborleistungen. Bildung der Fallpunktzahlen bei Doppelzulassung

Orientierungssatz

1. Bei der erst nach Rechtshängigkeit erfolgten Geltendmachung einer höheren Fallpunktzahl für Laboratoriumsuntersuchungsleistungen handelt es sich im Ergebnis um eine Klageänderung in der Form der Klageerweiterung.

2. Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Prüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl ua BSG vom 13.11.1996 - 6 RKA 31/95 = BSGE 79, 239 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14).

3. Die seit 1.4.1994 eingeführten Praxisbudgets für die Laborleistungen des Kapitels O Abschn I sind im Grundsatz rechtmäßig, und zwar einschließlich der damit verbundenen Generalisierung und Pauschalierung (vgl BSG vom 29.1.1997 - 6 RKa 3/96 = SozR 3-2500 § 87 Nr 15).

4. Wird bei der Bildung von Fallpunktzahlen für verschiedene vertragsärztliche Leistungen im Fall der Doppelzulassung eines Vertragsarztes vom Mittelwert der für die beiden Fachgebiete maßgeblichen Punktzahlen ausgegangen, ist dies rechtmäßig.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 27.11.2003; Aktenzeichen B 6 KA 79/02 B)

Tatbestand

Streitig sind die Honoraransprüche des Klägers für die Quartale 1/96, 3/96, 4/96, 2/97 bis 4/98 und 2/99 bis 1/00.

Der Kläger ist Facharzt für Urologie und für Chirurgie und auf beiden Fachgebieten in L zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Der Kläger legte gegen die Honorarabrechnungen für die o.g. Quartale jeweils Widerspruch ein. Erstmals mit Schreiben mit Datum vom 10. März 1998 begründete er seine Widersprüche bezüglich der Quartale bis 4/97. Er machte geltend, seit dem 01. Januar 1996 sehe der EBM für Ärzte verschiedener Fachrichtungen jeweils unterschiedlich hohe Ordinationsgebühren und seit 01. Juli 1997 unterschiedlich hohe Praxisbudgets vor. Aufgrund seiner Zulassung für zwei Fachgebiete werde bei ihm jeweils der Mittelwert der für Chirurgen und Urologen geltenden Werte zugrunde gelegt. Dies sei willkürlich und nicht gerechtfertigt. Eine Vielzahl von Patienten käme zu ihm gerade wegen seines breiten Leistungsspektrums in die Praxis und diese Patienten nähmen auch Leistungen auf beiden Fachgebieten in Anspruch. Die Teilung 50 zu 50 werde auch deshalb den tatsächlichen Verhältnissen nicht gerecht, weil der stark überwiegende Teil seiner Patienten urologische Behandlungsfälle seien. Daher müsse ihm für die urologische Tätigkeit eine urologische Ordinationsgebühr bzw. ein urologisches Budget zugeordnet werden. Beanspruche darüber hinaus ein Patient chirurgische Leistungen, wäre zusätzlich der Ansatz einer chirurgischen Ordinationsgebühr und eines urologischen Budgets vorzunehmen. Zumindest aber seien für seine Praxis die (höheren) Werte für Urologen zugrunde zu legen.

Daneben bestünden bei ihm auch Gründe für die Zuteilung eines höheren Praxisbudgets. So habe er zahlreiche neue Patienten, bei denen zunächst ein erhöhter Behandlungsaufwand erforderlich sei; im Quartal 1/96 seien dies etwa weit über 400 gewesen. Ferner habe er durchschnittlich ca. 170 onkologische Patienten, seine Praxis müsse daher als onkologische Schwerpunktpraxis betrachtet werden. Er sei mit einer Gemeinschaftspraxis gleichzustellen, die in verschiedener Weise gefördert werden dürfe und deshalb auch ebenso zu fördern. Der Kläger machte hier auch noch (anders als im weiteren Klageverfahren) geltend, die Einführung der Praxisbudgets sei grundsätzlich rechtswidrig.

Die weiteren Widersprüche gegen die Honorarabrechnungen der folgenden Quartale begründete der Kläger in gleicher Weise.

Zum Zeitpunkt seines Schreibens vom 10. März 1998 zur Begründung der bis dahin eingelegten Widersprüche für die Quartale bis einschließlich 4/97 war der Abrechnungsbescheid für das Quartal 4/97 noch gar nicht ergangen. Der Kläger hat jedoch mit gleichlautendem Schreiben (wie auch bezüglich der übrigen folgenden Quartale) seinen Widerspruch gegen diesen Honorarbescheid entsprechend begründet (Schreiben vom 27. Juli 1998).

Erstmals mit seinem Widerspruch gegen das Quartal 3/98 beanstandete der Kläger auch, dass bei seinem Budget für Laborleistungen der Mittelwert aus den für Chirurgen und Urologen geltenden Werten zugrunde gelegt werde (Schreiben mit Datum vom 18. November 1998, allerdings in der Fassung zum Posteingang 5. Februar 1999 und Schreiben vom 19. Mai 1999).

Die Beklagte wies die Widersprüche jeweils zurück:

-		Mit Widerspruchsbescheid vom 17. August 1998 (betreffend die Quartale 1/96, 3/96, 4/96 und 2/97 vertrat die Beklagte die Auffassung, die Berechnung der Ordinationsgebühr und der Teilbudgets entspreche den Regelungen des E...