LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 06.06.2007 - L 7 KA 19/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Nachvergütung vertragsärztlicher Leistungen, Praxisbudget. sachlich-rechnerische Berichtigung. HNO. Nachvergütung vertragsärztlicher Leistungen. Praxisbudget. einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen. gesonderter Zuschlag. Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. Leistungsabsetzung. fakultativer Leistungsbestandteil

Orientierungssatz

1. Eine Nachvergütung bestimmter Nummern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) ist ausgeschlossen, wenn der Vertragsarzt insoweit sein Praxisbudget ausgeschöpft hat.

2. Die EBM-Ä Nr. 1418 sieht nur dann einen gesonderten Zuschlag vor, wenn die Leistung isoliert durchgeführt und abrechenbar ist. Nur dann, wenn sie nicht im Rahmen der Leistung nach der EBM-Ä Nr. 1426 nicht mit abgegolten und die Operation mittels eines Lasers durchgeführt wurde, ist sie auch vergütungsfähig.

Normenkette

EBM

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 20. November 2002 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des gesamten Rechtsstreits zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Gewährung eines höheren Honorars für seine vertragsärztliche Tätigkeit im Quartal I/1998.

Der Kläger ist Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde und war im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im hier streitbefangenen Zeitraum betrieb er eine Tagesklinik zur Durchführung ambulanter Operationen auf dem Gebiet der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde.

Für das I. Quartal 1998 nahm die Beklagte zahlreiche Absetzungen von der Honoraranforderung im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung vor. Als Praxisbudget wurden dem Kläger 149.319,00 Punkte zugeteilt. Mit den vom Kläger angeforderten 874.425,00 Punkten überschritt er das Praxisbudget um 585,61 %. Die Honorarkürzung wurde mit 8.660,62 DM festgestellt. Mit dem dagegen eingelegten Widerspruch wandte er sich gegen die von der Beklagten vorgenommenen Absetzungen und Streichungen einzelner Nummern des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM).

Mit Widerspruchsbescheid vom 26. Juni 2000 half die Beklagte dem Widerspruch insofern ab, als zuvor im Honorarbescheid die Absetzung der EBM-Nrn. 2365 und 2366 neben der EBM-Nr. 1426 ausgesprochen worden war. Eine Gutschrift erfolgte wegen Überschreitung der Obergrenze des Budgets nicht. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück und führte im Einzelnen aus: Die EBM-Nr. 451 sei bei mehrmaligem Ansatz an einem Behandlungstag zu streichen, da diese gemäß der Leistungslegende nur einmal am Behandlungstag abrechnungsfähig sei. Die EBM-Nr. 452 sei neben der EBM-Nr. 451 zu streichen, weil nicht der behandelte Nerv oder das behandelte Ganglion angegeben worden sei. Es bleibe daher bei der Abrechnung der EBM-Nr. 451. Die EBM-Nr. 98 habe bei Abrechnung neben den EBM-Nrn. 1572 und 1575 gestrichen werden müssen, weil sie nur abrechnungsfähig gewesen wäre, wenn ansonsten keine Leistungsbeschreibung für die genaue Operation vorgelegen hätte, was aber nicht der Fall gewesen sei. In dem betreffenden Behandlungsfall habe der Kläger für die von ihm angegebene Operation bereits die Leistungen nach den EBM-Nrn. 1572 und 1575 liquidiert, so dass die EBM-Nr. 98 nicht noch zusätzlich abrechnungsfähig sei. Die EBM-Nr. 1549 habe bei Abrechnung neben den EBM-Nrn. 1572 und 1575 gestrichen werden müssen, da die EBM-Nr. 1572 in jedem Fall auch andere operative Eingriffe im knöchernen Teil des Gehörganges einschließe, so dass eine Nebeneinanderabrechnung dieser Leistungen nicht möglich sei. Die EBM-Nr. 1452 habe neben der EBM-Nr. 1453 gestrichen werden müssen, da diese Leistung fakultativer Leistungsbestandteil der EBM-Nr. 1453 sei. Dies treffe auch für die EBM-Nr. 1457 neben der EBM-Nr. 1460 an einem Behandlungstag zu. Hinsichtlich der Umwandlung der EBM-Nr. 1548 in die EBM-Nr. 1555 gehe die Widerspruchsstelle von einer Kulanzentscheidung der Beklagten aus. Die Beklagte habe diese Leistung jeweils zweimal im Behandlungsfall anerkannt und die noch darüber hinaus in Ansatz gebrachte Leistung in die EBM-Nr. 1555 umgewandelt. Insofern habe der Kläger für die von ihm abgerechneten Leistungen nach der EBM-Nr. 1548 bereits mehr Honorar erhalten, als ihm nach den Bestimmungen der Gebührenordnung zugestanden hätte. Die EBM-Nrn. 1412, 1414, 1418, 1430 hätten nicht neben der EBM-Nr. 1426 in Ansatz gebracht werden dürfen, der zweimalige Ansatz der EBM-Nrn. 1597, 1403, 7125, 1411 am selben Behandlungstag sei fehlerhaft.

Die gegen den Honorarbescheid für das I. Quartal 1998 erhobene Klage hat das Sozialgericht Berlin durch Urteil vom 20. November 2002 abgewiesen. Sowohl die Beklagte als auch das Gericht seien an den EBM gebunden. Die von der Beklagten vorgenommenen Streichungen und Absetzungen seien rechtmäßig.

Gegen dieses ihm am 28. Februar 2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 15. März 2003 Berufung zum Landessozialge...