LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 06.06.2007 - L 7 KA 284/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Auslegung des EBM bezüglich ambulanter Operationen eines HNO-Arztes und sachlich-rechnerische Berichtigung seiner Quartalsabrechnungen. Neben einer (höheren) Gebühr mit umfassender Leistungsbeschreibung kann eine (niedrigere) Gebühr mit einer eingeschränkten Leistungsbeschreibung nicht berechnet werden

Orientierungssatz

1. Das Gericht muss bei der Klage eines Vertragsarztes gegen sachlich-rechtliche Berichtigungen einer Quartalsabrechnung nach § 83 Abs. 2 SGB 5 über die richtige Auslegung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für Ärzte (EBM-Ä) nicht  entscheiden, soweit es auf die Honoraransprüche nicht ankommt, weil ohnehin das Praxisbudget des Vertragsarztes überschritten ist.

2. Die Beobachtung und Betreuung eines Kranken während der Aufwachphase darf vom Vertragsarzt nach EBM-Ä Nr. 64 nicht abgerechnet werden, wenn neben anderen Voraussetzungen nicht auch eine zuschlagsberechtigte ambulante Anästhesie vorgelegen hat. Die Kassenärztliche Vereinigung muss die Honorarforderung von der Quartalsabrechnung absetzen.

3. Neben einer (höheren) Gebühr mit umfassender Leistungsbeschreibung kann eine (niedrigere) Gebühr mit einer eingeschränkten Leistungsbeschreibung nicht berechnet werden:

Neben EBM-Ä Nr. 1453, welche die Radikaloperation einer Kieferhöhle erfasst, kann nicht die Nr. 1452 berechnet werden, welche die vollständige oder teilweise Ausräumung einer Kieferhöhle von der Nase aus umschreibt.

Die Nr. 1426 vergütet die plastische Korrektur am Nasenseptum, an den Weichteilen und am knöchernen Nasengerüst zur funktionellen Wiederherstellung der Nasenatmung unabhängig von der Art des Operationsgerätes. Daneben kann nicht die Nr. 1414 berechnet werden, die nur einen Teilbereich hiervon beschreibt, nämlich den operativen Eingriff zur Entfernung fest sitzender Fremdkörper aus der Nase und weitere einzelne Leistungen. Damit kann auch nicht die Nr. 1418 berechnet werden, welche einen gesonderten Zuschlag vorsieht, wenn eine nach Nr. 1414 gesondert abrechnungsfähige Operation mittels eines Lasers durchgeführt wurde.

Nr. 1549, welche die operative Beseitigung einer Stenose und/oder von Exostosen im knöchernen Teil des Gehörganges beschreibt, ist nur abrechnungsfähig, wenn sie als selbstständige Leistung erbracht wurde. Das ist nicht der Fall, wenn die Voraussetzungen der umfassenden Leistung nach der Nr. 1572, nämlich die Operation eines Mittelohrtumors oder Cholesteatoms bzw. nach Nr. 1575, nämlich eines Zuschlags dazu, erfüllt waren. Entsprechendes gilt für die Abrechnung der Nrn. 1576 und 1577 neben der Nr. 1572.

4. Zuschläge nach EBM-Ä Nrn. 80 bis 87 sind insgesamt nur einmal berechnungsfähig, wenn in zeitlichem Zusammenhang mehrere operative Leistungen an demselben Patienten erbracht wurden. Das ergibt sich aus den allgemeinen Regeln des EBM unter B VI.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 29. Mai 2002 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat der Beklagten auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger erstrebt die Gewährung höheren Honorars für seine vertragsärztliche Tätigkeit in den Quartalen III und IV/1997 sowie III/1998.

Der Kläger ist Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. Er war im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und betrieb im hier streitbefangenen Zeitraum eine Tagesklinik zur Durchführung ambulanter Operationen auf dem Gebiet der Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde.

Für alle hier streitbefangenen Quartale nahm die Beklagte zahlreiche Absetzungen von der Honoraranforderung im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung vor. In den sich jeweils anschließenden Widerspruchsverfahren gab die Beklagte mit drei gesonderten Widerspruchsbescheiden vom 26. Juni 2000, bezogen auf die vorgenannten drei Quartale, den Widersprüchen jeweils insoweit statt, als zuvor in den Honorarbescheiden die Absetzung der Nummern 2365 und 2366 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für Ärzte (EBM) ausgesprochen worden war. Im Übrigen wies sie jedoch jeweils die Widersprüche zurück:

Hinsichtlich des Quartals III/1997 führte sie aus, die EBM-Nr. 452 sei nicht abrechenbar gewesen, weil nicht der behandelte Nerv oder das behandelte Ganglion angegeben worden sei. Deshalb bleibe es insoweit bei der Abrechnung der Nr. 451. Die EBM-Nr. 64 sei abgesetzt worden, weil es sich nicht um zuschlagsberechtigte Operationen gehandelt habe. Die Leistungen der Nr. 1452 seien gestrichen worden, weil sie fakultativer Leistungsbestandteil der Nr. 1453 und deshalb nicht gesondert abrechnungsfähig seien. Gleiches gelte für die Streichung der Nr. 1457 neben der Nr. 1460, deren fakultativer Leistungsbestandteil sie sei. Die Leistungen der Nr. 1418 hätten gestrichen werden müssen, weil diese auf der Leistung der Nr. 1414 aufbaue, die ebenfalls gestrichen worden sei. Die Nr. 83 sei gestrichen worden, weil sie gegenüber den Leistungen der Nr. 85 nicht mehrfach abrechenbar sei. Die Lei...