LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 09.11.2011 - L 7 KA 60/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Abrechnungsgenehmigung. Widerruf von Abrechnungsgenehmigungen. Erbringung krankenhausersetzender ambulanter Anästhesien. Facharzt für Anästhesiologie mit Zulassung zur hausärztlichen (und nicht zur fachärztlichen) Versorgung. materiellrechtliche Erledigung. Unzulässigkeit der Klage. Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung

Orientierungssatz

1. Nach dem seit dem 1. 4. 2005 geltenden EBM 2000 plus können arztgruppenspezifische Leistungen nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten Vertragsärzten berechnet werden, die die dort aufgeführten Kriterien erfüllen.

2. Danach können seit dem 1. 4. 2005 anästhesiologische Leistungen ausschließlich von Fachärzten für Anästhesiologie abgerechnet werden. Fachärzte für Allgemeinmedizin, praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung können nach Erhalt der entsprechenden Genehmigung anästhesiologische Leistungen seit dem 1. 4. 2005 nicht mehr berechnen.

3. Ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Internist ist seit dem 1. 4. 2005 auf die Erbringung der im Abschnitt III Kapitel 3 EBM 2000 plus genannten hausärztlichen Leistungen beschränkt, vgl. BSG, Urteil vom 28. Oktober 2009 - B 6 KA 22/08 R.

Normenkette

SGB V § 73 Abs. 1a, § 115b Abs. 1, § 87 Abs. 2a S. 1; SGB X § 48 Abs. 1 S. 1

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Februar 2008 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über den Widerruf von Abrechnungsgenehmigungen zur Durchführung krankenhausersetzender ambulanter Operationen bzw. Anästhesien.

Der Kläger ist Facharzt für Innere Medizin und für Anästhesiologie. Er ist seit 1. April 1998 als Arzt für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung vertragsärztlich zugelassen und nimmt an der hausärztlichen Versorgung teil. Seit dem 1. Mai 2004 arbeitet er in einer Praxisgemeinschaft mit dem Zahnarzt Dr. C; die Zahnarztpraxis ist nach ihrer Selbstdarstellung im Internet (http://www.) auf die stressfreie Behandlung von Angstpatienten im Tiefschlaf (Vollnarkose) spezialisiert.

Mit Bescheid vom 3. Dezember 1998 erhielt der Kläger von der Beklagten gemäß der “Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren„ die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der gemäß § 3 des Vertrages nach § 115 b SGB V ambulanten Anästhesien im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Mit Bescheid vom 8. März 2004 erteilte die Beklagte dem Kläger “weiterhin„ ab 1. Januar 2004 die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung ambulanter Anästhesien auf der Grundlage der Übergangsregelung der neuen bundeseinheitlichen Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Maßnahmen gemäß § 15 des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V.

Außerdem erhielt der Kläger von der Beklagten mit Bescheid vom 7. Juli 1999 eine Abrechnungsgenehmigung gemäß der Strukturverträge mit dem VdAK vom 1. Januar 1998, der AOK vom 1. April 1998 bzw. 1. Juli 1998 und der BKK vom 1. Juli 1998 für die Durchführung von krankenhausersetzenden ambulanten Anästhesien. Bei Abrechnung derselben sei jeweils Nr. 9000 E zu liquidieren.

Danach durfte der Kläger Anästhesieleistungen auf der Grundlage des EBM, zuletzt in der ab 1. Oktober 2001 geltenden Fassung, abrechnen.

Mit Bescheiden vom 28. April 2005 hob die Beklagte die genannten Abrechnungsgenehmigungen mit Wirkung vom 1. April 2005 auf. Der Widerruf der Teilnahme an den Strukturverträgen bezog sich dabei nur auf den VdAK-Landesverband und die AOK Berlin, weil die Teilnahme am Strukturvertrag der BKK bereits zum 31. Dezember 2004 geendet hatte, denn die Vertragspartner hatten keine Verlängerung des Strukturvertrages beschlossen. Mit Einführung des EBM 2000plus zum 1. April 2005 seien arztgruppenspezifische und arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen von Ärzten nur berechenbar, wenn sie - anders als der Kläger - an der fachärztlichen Versorgung teilnähmen. Entscheidend sei der Zulassungsstatus. Die bisherigen Regelungen entfielen zum 1. April 2005, so dass die erteilten Abrechnungsgenehmigungen gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben seien.

Mit seinem hiergegen erhobenen Widerspruch wies der Kläger auf die seit Mai 2004 bestehende Kooperation mit operativ tätigen Zahnärzten hin, in deren Rahmen er unter anderem die Anästhesieleistungen erbringe. Auf Grundlage der bisherigen Genehmigungen habe er auch Investitionen u. a. für ein Narkosegerät getätigt. Die kurzfristig mitgeteilte Aufhebung der Abrechnungsgenehmigungen sei nicht akzeptabel.

Mit Bescheid vom 18. August 2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Mit Einführung des neuen EBM 2000plus finde der zuvor geltende EBM in der Fassung vom 1. Oktober 2001, auf dessen Grundlage die Vergütung der...