LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 09.12.2020 - L 24 KA 11/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Festsetzung des Schadensersatzanspruchs des Versicherten durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung bei fehlerhafter prothetischer vertragsärztlicher Versorgung

Orientierungssatz

1. Ein Vertragszahnarzt verletzt seine öffentlich-rechtlichen Pflichten, wenn er eine dem medizinischen Standard nicht entsprechende prothetische Versorgung vornimmt. Diese Schadensersatzpflicht kann nur über die für den Vertragszahnarzt zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung durchgesetzt werden.

2. § 21 Abs. 2 EKV-Z erfasst u. a. Schadensersatzansprüche, welche von den Krankenkassen wegen Festzuschüssen geltend gemacht werden, die nach § 55 Abs. 5 SGB 5 wegen Durchführung einer andersartigen Versorgung gezahlt werden.

3. Bei mangelhafter Versorgung ist der Zahnarzt zum Schadensersatz verpflichtet. Die Krankenkasse kann nicht selbst gegen den Vertragsarzt vorgehen. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung ist zur Festsetzung des Schadensersatzanspruchs verpflichtet.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 7. Dezember 2016 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen zu tragen, die dieser selbst zu tragen hat.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten zur Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen den Beigeladenen.

Der Beigeladene gliederte am 17. August 2011 bei einer Versicherten der Klägerin Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer ein. Nach dem Heil- und Kostenplan ergab sich eine Gesamtsumme von 6.847,03 €, von der die Klägerin einen Festzuschuss in Höhe von 4.418,64 € übernahm, den sie direkt an die Versicherte zahlte. Nachdem die Versicherte gegenüber der Klägerin Beschwerden angegeben hatte, erfolgte eine Begutachtung der Prothetik zunächst im Oberkiefer. Der Gutachter Dr. P befand am 20. März 2013, dass der Oberkieferzahnersatz mängelbehaftet und nicht funktionstüchtig sei.

Mit Schreiben vom 27. Mai 2013 wies die Klägerin die Beklagte darauf hin, dass sie wegen eines gestörten Vertrauensverhältnisses zwischen ihrer Versicherten und dem Beigeladenen einem Behandlerwechsel zugestimmt habe. Der Beigeladene sei nicht einverstanden mit einer Wandlung, weswegen trotz andersartiger Versorgung um die Mithilfe der Beklagten gebeten werde. Für die Oberkieferprothetik ergebe sich ein Rückforderungsbetrag in Höhe von 1.693,96 € zuzüglich Gutachterkosten in Höhe von 182,61 €.

Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 11. Juni 2013 ab. Der Heil- und Kostenplan sei nicht über sie abgerechnet worden. Deswegen müsse der Rückforderungsantrag direkt bei dem Beigeladenen gestellt werden.

Am 29. Juli 2013 stellte Dr. P in einem weiteren Gutachten fest, dass auch eine Brücke im Unterkiefer wegen eines Haarrisses mängelbehaftet sei. Eine Erneuerung sei auch insoweit unumgänglich. Die Klägerin beantragte unter Hinweis auf das weitere Gutachten mit Schreiben vom 5. August 2013 erneut die Mithilfe der Beklagten bei der Durchsetzung einer Rückforderung in Höhe von nunmehr 2,763,40 € sowie der Erstattung von Gutachterkosten in Höhe von 279,24 €. Die Beklagte wiederholte durch Schreiben vom 27. August 2013 ihre Antwort aus dem Schreiben vom 11. Juni 2013.

Die Klägerin legte gegen die Schreiben der Beklagten vom 11. Juni 2013 und vom 27. August 2013 Widerspruch ein. Aus der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v. 28. April 2004 - B 6 KA 64/03 R) ergebe sich, dass die kassenzahnärztliche Vereinigung über einen Antrag auf Rückforderung eines Festzuschusses wegen mangelhafter Zahnersatzversorgung auch bei einer andersartigen Versorgung zu entscheiden habe. Der Schadensersatzanspruch sei in Höhe von 2.763,40 € zuzüglich Gutachterkosten in Höhe von 279,24 € begründet. Das ergebe sich aus den von Dr. P erstatteten Gutachten. Ein Obergutachten habe der Beigeladene nicht in Auftrag gegeben.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 16. Februar 2015 zurück. Das Urteil des BSG v. 28. April 2004 - B 6 KA 64/03 R sei nicht einschlägig, das maßgebende Leistungsrecht vielfach geändert worden, zuletzt mit Wirkung zum 1. Januar 2004. Wegen der andersartigen Versorgung liege kein öffentlich-rechtlicher Schadensersatzanspruch vor. Soweit der Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (EKV-Z) ermögliche, dass die kassenzahnärztliche Vereinigung anerkannte Forderungen bei der nächsten Abrechnung gegen den Vertragszahnarzt durchsetze, setze das voraus, dass auch die Abrechnung über die kassenzahnärztliche Vereinigung erfolgt sei und ein Rückforderungsverfahren durchgeführt werde. Auch aus dem zwischen der kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband vertraglich geregelten Gutachterverfahren ergebe sich kein Anspruch auf einen Regress gegen einen Vertragszahnarzt.

Mit der am 17. März 2015 bei dem Sozialgericht Potsdam eingegangenen Klage hat die Klägerin neben der Aufhebung der Bescheide die Verpflichtung der Beklagten zur Neubesch...