Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung von Krankentransportleistungen. Abhängigkeit vom Sachleistungsanspruch des Versicherten. Krankentransportwagen. Ambulante Behandlung. Vorherige Genehmigung. Krankenversicherung
Leitsatz (amtlich)
Der Krankentransportunternehmer hat gegenüber der Krankenkasse keinen Anspruch auf ein Entgelt für eine durchgeführte Transportleistung, wenn der Sachleistungsanspruch des Versicherten nicht besteht (hier: bestandkräftige Ablehnung des KTW-Transports gegenüber dem Versicherten); der Entgeltanspruch des Krankentransportunternehmers ist akzessorisch zum Sachleistungsanspruch des Versicherten.
(obiter dictum:) Die materiellrechtlichen Regelungen in § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 4 SGB V suspendieren nicht vom Verfahrenserfordernis der vorherigen Genehmigung aus § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Februar 2008 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens zu einem Fünftel, der Kläger zu vier Fünfteln.
Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger ist Inhaber eines einzelkaufmännischen Krankentransportunternehmens. Er begehrt die Zahlung eines Entgelts in Höhe von 1.629,18 Euro für den Transport der 1929 geborenen, an einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz leidenden Versicherten E R (im Folgenden: R.).
Die behandelnden Ärzte im Dialysezentrum Berlin (DZB) verordneten am 24. Januar 2005 ohne nähere Begründung den Transport der R. zum DZB mit dem Krankentransportwagen (KTW). R. beantragte am selben Tag bei der Beklagten die Kostenübernahme für diese Fahrten.
Die Beklagte erließ gegenüber R. am 26. Januar 2005 einen bestandskräftig gewordenen Bescheid; danach würden die Kosten für die Fahrten zum DZB für die Zeit vom 1. Januar 2005 bis 31. Dezember 2005 übernommen, medizinisch notwendig sei jedoch nur eine Fahrt mit Taxi oder Mietwagen. Diesem Bescheid lag eine Begutachtung des sozialmedizinischen Dienstes der Beklagten vom 25. Januar 2005 zu Grunde, wonach die Durchführung eines Transports mit dem KTW allein aufgrund der Dialysepflichtigkeit als nicht erforderlich eingestuft wurde.
Am 28. Januar 2005, 15. Februar 2005 und 1. März 2005 kam es zu drei weiteren Verordnungen der behandelnden Ärzte des DZB für eine Beförderung zum DZB mit dem KTW im Tragestuhl, wobei nun als Begründung für das Beförderungsmittel die Infektion der R. mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) angegeben wurde.
Der sozialmedizinische Dienst der Beklagten hielt auch bei weiteren Begutachtungen am 5. und 20. April 2005 eine Fahrt mit dem Taxi/Mietwagen für medizinisch ausreichend.
Aufgrund der genannten Verordnungen transportierte der Kläger die Versicherte im Zeitraum von Januar bis März 2005 an 21 Tagen mit dem KTW von ihrer Wohnung DZB und wieder zurück. Für die durchgeführten 42 Fahrten stellte er der Beklagten einen Betrag von 2.075,64 Euro in Rechnung (pro Fahrt 49,42 Euro). Die dem Kläger vorliegenden und von ihm auf der Rückseite abgezeichneten ärztlichen Verordnungen enthielten auf dem dafür vorgesehenen Textfeld keine Genehmigung der Beklagten zum Transport der Versicherten im KTW.
Die Beklagte lehnte die Zahlungen gegenüber dem Kläger ab, da für R. nur ein Transport mit dem Taxi bzw. Mietwagen genehmigt worden sei; eine vom Kläger gesetzte Zahlungsfrist verstrich erfolglos.
Mit seiner Klage hat der Kläger die Beklagte zunächst in Höhe von 2.075,64 Euro in Anspruch genommen. Zur Begründung hat er ausgeführt, der Transport mit dem KTW sei aus Hygienegründen aufgrund der Infektion der R. mit MRSA notwendig gewesen. Die beantragte Genehmigung hätte die Beklagte nicht ablehnen dürfen.
Die Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht die Forderung in Höhe von 446,46 Euro anerkannt. Dieser Betrag entspricht den genehmigten Mietwagenkosten für 42 Fahrten (10,63 Euro pro Fahrt).
Mit Urteil vom 28. Februar 2008 hat das Sozialgericht Berlin die Beklagte zur Zahlung von 1.629,18 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21. Juni 2005 verurteilt und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Zwar bestehe gemäß § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. 6 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinie (KT-RL) eine Pflicht zur vorherigen Genehmigung für Fahrten zur ambulanten Behandlung, die im vorliegenden Fall für den Transport mit dem KTW fehle. Darauf könne sich die Beklagte jedoch nach dem Grundsatz von Treu und Glauben nicht berufen, da die Ablehnung des Transportes mit dem KTW rechtswidrig gewesen sei, denn aufgrund der hoch ansteckenden Infektion der R. mit MRSA sei ein solcher Transport medizinisch notwendig gewesen.
Gegen das ihr am 14. April 2008 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28. April 2008 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor: Der Kläger könne keinen weitergehenden Anspruch gel...
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