Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Vergütung von Krankentransportleistungen. Abhängigkeit vom Sachleistungsanspruch des Versicherten. vorherige Genehmigung
Leitsatz (amtlich)
1. Der Krankentransportunternehmer hat gegenüber der Krankenkasse keinen Anspruch auf ein Entgelt für eine durchgeführte Transportleistung, wenn der Sachleistungsanspruch des Versicherten nicht besteht (hier: bestandskräftige Ablehnung des KTW-Transports gegenüber dem Versicherten); der Entgeltanspruch des Krankentransportunternehmers ist akzessorisch zum Sachleistungsanspruch des Versicherten.
2. (obiter dictum:) Die materiell-rechtlichen Regelungen in § 60 Abs 2 S 1 Nr 1 bis 4 SGB 5 suspendieren nicht vom Verfahrenserfordernis der vorherigen Genehmigung aus § 60 Abs 1 S 3 SGB 5.
3. Parallel: Urteil des Senats vom 13.4.2011 - L 9 KR 189/08; Revision dort anhängig zu B 3 KR 17/11 R.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Juli 2009 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die klagende, im Jahre 2010 errichtete GmbH i.L. ist Rechtsnachfolgerin des einzelkaufmännischen Krankentransportunternehmens “Krankentransport M„. Sie begehrt die Zahlung eines Entgelts in Höhe von 1.243,76 Euro für den Transport der 1958 geborenen, an einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz leidenden Versicherten K (im Folgenden: K.).
Die behandelnden Ärzte - Internisten/Hausärzte Dr. Eu.a. - verordneten zweimalig am 1. August 2007 sowie erneut am 10. August 2007 den Transport der K. zur Dialysebehandlung und zurück mit dem Krankentransportwagen (KTW), dreimal wöchentlich im Zeitraum 1. August 2007 bis 31. Dezember 2007. Zur Begründung einer medizinisch-fachlichen Betreuung während der Transporte heißt es in den Verordnungen:
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- erste Verordnung vom 1. August 2007: “Kreislaufkontrolle„; |
- zweite Verordnung vom 1. August 2007: “Vitalzeichenkontrolle, Dialysebeginn !„; |
- Verordnung vom 10. August 2007: “Pat. wird andialysiert ! Freihalten der Atemwege bei Erbrechen, Hilfe bei Notdurft ggf.„ |
Der Sozialmedizinische Dienst der Beklagten (Dr. W bzw. Dr. K) prüfte den Sachverhalt am 3. bzw. 13. August 2007 und sah lediglich den Transport im Tragestuhl ohne medizinische Betreuung oder Ausstattung als erforderlich an. In einem Schreiben an die Beklagte vom 20. August 2007 wiesen die behandelnden Ärzte darauf hin, dass die Versicherte im Rahmen des Dialysebeginns zwingend auf einen qualifizierten Krankentransport angewiesen sei. In einer Stellungnahme vom 31. August 2007 blieb der Sozialmedizinische Dienst der Beklagten (Dr. K) bei seinem Standpunkt; die auf den Verordnungen angegebenen Gründe für die Notwendigkeit eines KTW seien nicht plausibel. Üblicherweise würden Dialyse-Patienten per Taxi in einem Tragestuhl ohne medizinisch-fachliche Betreuung zur Dialyse befördert, der Hintransport werde häufig auch mit öffentlichen Verkehrsmittels bewerkstelligt. Konkrete Gründe für ein Abweichen hiervon seien nicht ersichtlich.
Mit an die Versicherte gerichtetem Bescheid vom 3. September 2007, gegen den diese keinen Widerspruch erhob, teilte die Beklagte mit, dass die in Zusammenhang mit der Dialysebehandlung notwendigen Fahrkosten für die Zeit vom 1. August 2007 bis zum 31. Dezember 2007 übernommen würden; als zwingend medizinisch notwendig werde für Hin-und Rückfahrt der Transport im Taxi/Mietwagen mit Tragestuhl anerkannt.
Aufgrund der genannten Verordnungen beförderte der Krankentransport M die Versicherte im Zeitraum vom 1. bis zum 31. August 2007 an 14 Tagen mit dem KTW von ihrer Wohnung zur Dialysebehandlung und wieder zurück. Für die durchgeführten 28 Fahrten stellte er der Beklagten einen Betrag von 1.243,76 Euro in Rechnung (pro Fahrt 49,42 Euro abzüglich des Eigenanteils der Versicherten in Höhe von 5,- Euro pro Fahrt). Die dem Transportunternehmen vorliegenden und von ihm auf der Rückseite abgezeichneten ärztlichen Verordnungen enthielten auf dem dafür vorgesehenen Textfeld keine Genehmigung der Beklagten zum Transport der Versicherten im KTW.
Die Beklagte lehnte eine Zahlung ab, da für K. nur ein Transport mit dem Taxi bzw. Mietwagen genehmigt worden sei; eine vom Kläger gesetzte Zahlungsfrist verstrich erfolglos.
Zur Begründung ihrer auf Zahlung gerichteten Klage hat die Klägerin ausgeführt, die Beklagte hätte keine Vorabgenehmigung der Fahrten im KTW verlangen dürfen. Entscheidend sei allein die begründete ärztliche Verordnung dieser Leistung.
Mit Urteil vom 28. Juli 2009 hat das Sozialgericht Berlin die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Maßgeblich sei die vom klagenden Krankentransportunternehmen mit der Beklagten geschlossene “Übergangsregelung/Vereinbarung gemäß § 133 SGB V über die Versorgung mit Krankentransportleistungen (§ 60 SGB V) mit Krankentransportwagen (KTW)„ vom 29. Juni 2004 nebst ihren Anlagen. Danach könne der Kläger für Fahrten mit dem KTW zu einer ambulanten Behandlung eine Vergütung nur ...