Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. einfache Behandlungspflege. Eingliederungshilfe
Leitsatz (amtlich)
Versicherte im ambulant betreuten Wohnen haben keinen Anspruch auf Leistungen der (einfachen) Behandlungspflege, wenn diese bereits Gegenstand bewilligter Eingliederungshilfe sind.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 14. März 2018 geändert. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Freistellung von Kosten der häuslichen Krankenpflege in der Form der Medikamentengabe.
Die 1980 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie leidet an Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen sowie an Bluthochdruck und hat eine (Berufs-)Betreuerin. Bis zum 15. Juli 2016 war sie in einer stationären Einrichtung der Beigeladenen zu 2) untergebracht. Seit dem 16. Juli 2016 lebte sie in einer Wohnung, die ihr zunächst von der Beigeladenen zu 2) untervermietet worden war und die sie dann ab dem 1. Oktober 2016 als Hauptmieterin übernahm. Der Beigeladene zu 1) gewährte ihr durch Bescheid vom 5. September 2016 Leistungen der Eingliederungshilfe für den Zeitraum vom 16. Juli 2016 bis 30. Juni 2017 im Umfang von 18 Fachleistungsstunden monatlich gemäß gültiger Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) zwischen dem örtlichen Träger der Sozialhilfe und dem Leistungserbringer. Leistungserbringer der Eingliederungshilfe für die Klägerin war die Beigeladene zu 2).
Der behandelnde Arzt Dr. Z hatte der Klägerin am 19. Juli 2016 als Leistung der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 19. Juli 2016 bis zum 15. August 2016 1mal in der Woche die Herrichtung einer Medikamentenbox verordnet; als Leistungserbringer meldete sich die Beigeladene zu 2) bei der Beklagten. Die von Dr. Z ausgestellte Folgeverordnung vom 16. August 2016 betraf die Herrichtung der Medikamente in der Wochenbox für die Zeit vom 16. August 2016 bis 30. September 2016.
Die Beklagte lehnte durch Bescheide vom 31. August 2016 die Übernahme der Kosten für die häusliche Krankenpflege ab. Die Klägerin erhalte Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen. Einfachste behandlungspflegerische Maßnahmen gehörten zu den Aufgaben der Eingliederungshilfe. Da der Pflegedienst der Beigeladenen zu 2) die Leistung aber erbracht habe, würden die Kosten bis zum 4. September 2016 übernommen.
Für die Klägerin legte ihre Betreuerin Widerspruch ein und verwies darauf, dass am 15. Juli 2016 ein Wechsel aus dem teilstationären in den ambulanten Bereich stattgefunden habe. Es sei unverantwortlich, die Behandlungspflege nicht weiter durch medizinisches Personal zu erbringen.
Der behandelnde Arzt Dr. Z verordnete am 5. September 2016 erneut häusliche Krankenpflege im bisherigen Umfang für die Zeit vom 5. September 2016 bis zum 30. September 2016, Leistungserbringer sollte wieder die Beigeladene zu 2) sein. Durch Bescheid vom 20. September 2016 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten mit Hinweis auf die von der Beigeladenen zu 1) gewährte Eingliederungshilfe ab. Auch dagegen erhob die Klägerin Widerspruch.
Durch Widerspruchsbescheid vom 26. April 2017 wies die Beklagte die Widersprüche gegen ihre Bescheide vom 31. August 2016 und 20. September 2016 zurück. Nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urt. v. 25. Februar 2015) hätten Versicherte, die Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten, keinen Anspruch auf Leistungen der „einfachsten“ Behandlungspflege. Da der Vermieter der Wohnung identisch mit dem Leistungserbringer der Eingliederungshilfe sei, werde unterstellt, dass die Klägerin in einer mit einer stationären Einrichtung gleichzusetzenden Wohnform gelebt habe. Das Richten der Medikamente stehe einer allgemeinen Betreuungsleistung gleich und erfordere keine besonderen medizinischen Kenntnisse. Eine Hilfestellung beim Richten der Medikamente gehöre zu den Aufgaben der Eingliederungshilfe.
Am 26. September 2016 hatte der behandelnde Arzt weitere häusliche Krankenpflege im bisherigen Umfang für die Zeit vom 1. Oktober 2016 bis zum 31. Dezember 2016 und am 13. Dezember 2016 für die Zeit vom 1. Januar 2017 bis zum 30. Juni 2017 verordnet. Als Leistungserbringer hatte sich wieder die Beigeladene zu 2) bei der Beklagten gemeldet. Durch Bescheide vom 6. Oktober 2016 und 23. Dezember 2016 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten aus denselben Gründen wie in den Bescheiden vom 31. August 2016 ab.
Die Betreuerin der Klägerin erhob gegen beide Bescheide Widerspruch, die von der Beklagten mit (weiterem) Widerspruchsbescheid vom 26. April 2017 zurückgewiesen wurde. Zur Begründung wiederholte die Beklagte im Wesentlichen ihre Ausführungen aus dem ersten Widerspruchsbescheid vom 26. April 2017. Der Untermietvertrag mit der Beigeladenen zu 2) sei beendet worden und die Klägerin habe einen M...
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