Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Vergütung. Wirtschaftlichkeitsprüfung. Zufälligkeitsprüfung, wenn im unmittelbar vorangegangenen Quartal eine Auffälligkeitsprüfung vorgenommen worden ist. Statthaftigkeit und Rechtmäßigkeit der statistischen Vergleichsprüfung in den Jahren 2011/2012
Leitsatz (amtlich)
§ 6 Abs 2 der Richtlinien der KZBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Zufälligkeitsprüfung sperrt eine Zufälligkeitsprüfung nicht, wenn in dem dieser Zufälligkeitsprüfung unmittelbar vorangegangenen Quartal eine Auffälligkeitsprüfung auf Antrag von Krankenkassen und KZV vorgenommen worden ist. Die Norm will nur verhindern, dass eine Zahnarztpraxis "zufällig" in einem Abstand von weniger als zwei Jahren wiederholt der Zufälligkeitsprüfung unterzogen wird.
Orientierungssatz
Zur Statthaftigkeit und Rechtmäßigkeit der statistischen Vergleichsprüfung auf Grundlage der im Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Brandenburg in den Jahren 2011/2012 geltenden Prüfungsvereinbarung.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Potsdam vom 10. Oktober 2018 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin wendet sich gegen eine im Wege der Wirtschaftlichkeitsprüfung verhängte Honorarkürzung für die Quartale IV/11 bis III/12 in Höhe von insgesamt 39.586,63 Euro.
Die Klägerin ist eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG) von Vertragszahnärzten. Im Quartal IV/11 bestand sie aus der Zahnärztin H P (S) und dem Zahnarzt M H (B), in den Quartalen I/12 bis III/12 zusätzlich aus dem Zahnarzt U C L (O). Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) des Landes Brandenburg ist ihre Wahl-KZV nach § 33 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV.
Die Klägerin in Gestalt der üBAG P/H unterlag bereits im Quartal III/11 einem KCH-Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren. Auf Antrag der Krankenkassen und der hiesigen Beigeladenen zu 1. kürzte die Prüfungsstelle nach einer statistischen Vergleichsprüfung in Verbindung mit ergänzenden eingeschränkten Einzelfallprüfungen das Honorar der Klägerin für die konservierend-chirurgischen Leistungen (KCH) auf 130 Prozent des Fallkostendurchschnitts für konservierend-chirurgische Leistungen der Vergleichsgruppe der niedergelassenen Zahnärzte in Brandenburg (Kürzungsbetrag: 12.452,19 Euro). Den Widerspruch der Klägerin, mit dem diese u.a. geltend machte, die Pauschalprüfung nach Durchschnittswerten sei keine Regelprüfmethode mehr, wies der hiesige Beklagte zurück. Der seinerzeit zuständige 24. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg (L 24 KA 10/17) hat die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende Urteil des Sozialgerichts Potsdam zurückgewiesen: Dem Gesetz sei nicht zu entnehmen, dass eine statistische Vergleichsprüfung eine unzulässige Prüfungsart darstelle und nicht mehr die am häufigsten angewandte Prüfungsmethode sein dürfe. Zwar sei diese Prüfungsart seit der zum 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Änderung des § 106 SGB V nicht mehr gesetzlich vorgegebene Regelprüfmethode. Eine Prüfung nach Durchschnittswerten sei jedoch nach wie vor möglich, wenn diese Prüfungsart - wie hier - in den Prüfvereinbarungen ausdrücklich vorgesehen sei. Die hiergegen eingelegte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision hat das Bundessozialgericht (B 6 KA 33/19 B) durch Beschluss vom 12. Februar 2020 zurückgewiesen. Darin hat das Bundessozialgericht u.a. ausgeführt, auch nach Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes am 1. Januar 2004 stehe es in der Entscheidungskompetenz der Vertragspartner, die Prüfung nach Durchschnittswerten fortzuführen. Beanstandungsfrei sehe die einschlägige Prüfvereinbarung 2006/2008 neben der von Amts wegen durchzuführenden Zufälligkeitsprüfung eine Überprüfung konservierend-chirurgischer Leistungen nach Durchschnittswerten nur auf Antrag der Verbände der Krankenkassen und der KZV nach einem festgelegten Auswahlverfahren vor. Von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei das Landessozialgericht nicht abgewichen. Ein Rechtssatz, die Prüfgremien dürften stets erst dann auf eine Prüfung nach Durchschnittswerten zurückgreifen, wenn die übergeordnete Prüfmethode im konkreten Prüffall ausgeschöpft sei, lasse sich der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht entnehmen. Auch das Landessozialgericht habe die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten nicht als „Regelfall“ angesehen.
Auch im Quartal IV/12 unterlag die Klägerin einem KCH-Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren. Auf Antrag der Krankenkassen und der hiesigen Beigeladenen zu 1. kürzte die Prüfungsstelle nach einer statistischen Vergleichsprüfung in Verbindung mit ergänzenden eingeschränkten Einzelfallprüfungen das Honorar der Klägerin für die konservierend-chirurgischen Leistungen im Quartal IV/12 auf 130 Prozent des Fallkostendurchschnitts für konservierend-...
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