Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs des Krankenhausträgers als sog. Nothelfer gegenüber dem Sozialhilfeträger
Orientierungssatz
1. Voraussetzung für den Kostenerstattungsanspruch des Krankenhauses gegenüber dem Sozialhilfeträger nach § 25 S. 1 SGB 12 ist u. a., dass ein Eilfall vorgelegen hat. Dazu muss umgehende Hilfe erforderlich und eine rechtzeitige Einschaltung des Sozialhilfeträgers nicht möglich gewesen sein.
2. Der Krankenhausträger muss sicherstellen, dass der Sozialhilfeträger frühzeitig Kenntnis von einem möglichen Bedarfsfall erhält. Daher endet die Eilzuständigkeit des Nothelfers bereits dann, wenn eine Kostentragung einer Krankenkasse zweifelhaft ist und erst recht dann, wenn die zunächst für leistungspflichtig gehaltene Krankenkasse gegenüber dem Krankenhausträger als Nothelfer eine Kostenübernahme ablehnt (BSG Urteil vom 18. 11. 2014, B 8 SO 9/13 R).
3. Nach § 25 S. 2 SGB 12 besteht ein Erstattungsanspruch nur dann, wenn die Erstattung innerhalb einer angemessenen Frist beim zuständigen Träger der Sozialhilfe beantragt wird. Diese beginnt regelmäßig mit dem Ende des Eilfalls i. S. des § 25 SGB 12. In der Regel ist eine Frist von einem Monat angemessen.
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 54.665,83 EUR.
Die Klägerin betreibt das Uklinikum in B. In dieses wurde am 22.12.2012 (Samstag) der Patient M S (geboren ) mit einem MCA Infarkt (Schlaganfall) eingeliefert und dort vom 22. Dezember 2012 bis zum 20. März 2013 behandelt. Die Klägerin gibt an, dass insgesamt Behandlungskosten i.H.v. 54.665,83 EUR entstanden seien, die dem Patienten am 2. April 2013 in Rechnung gestellt worden sind.
Der Patient war zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme im Zuständigkeitsbereich des Beklagten wohnhaft. Bei der privaten Krankenversicherung SIK a.G. war der Patient vom 1997 bis 2010 versichert. In einem späteren Antrag zur Prüfung der Aufnahme bei einer privaten Krankenversicherung gab der Patient an, von 1997 bis 2010 bei der privaten Krankenversicherung “SI„ versichert gewesen zu sein. Er gab an, selbständig tätig zu sein und zuletzt Einnahmen in Höhe von 4.000,00 EUR monatlich erzielt zu haben. Er habe einen Existenzgründerzuschuss im Januar 2012 erhalten. Die Klägerin ging offenbar bei Aufnahme des Patienten davon aus, dass der Kläger bei der S I K a.G. weiterhin versichert sei. Diese teilte der Klägerin unter dem 14. Januar 2013 mit, dass Kosten nicht übernommen werden könnten. Unter dem 14. Januar 2013 unterschrieb der Patient einen Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch - SGB II -. In diesem Antrag wurde u.a. angegeben, dass der Patient nicht krankenversichert sei und als Selbständiger Einnahmen in Höhe von 4.000,00 EUR erziele.
Mit einem “Antrag Kostenübernahme im Rahmen des § 25 SGB Zwölftes Buch„ vom 26. März 2013, der bei dem Beklagten am 28. März 2013 einging, beantragte die Klägerin “vorsorglich„ die Übernahme der Krankenhauskosten, eine Rechnung werde nachgereicht, ebenso ein von dem Patienten ausgefüllter Fragebogen zu seinen persönlichen Verhältnissen.
Der Beklagte lehnte mit Bescheid vom 10. April 2013 die Kostenübernahme ab. Der Patient habe zum Personenkreis der Pflichtversicherten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V - gehört. Diese Pflichtversicherung sei vorrangig.
Mit ihrem Widerspruch vom 09. Juli 2013 machte die Klägerin geltend, dass ein Krankenversicherungsverhältnis zum Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten nicht mehr bestanden habe. Im Gegensatz zu einer Vorversicherung bei der gesetzlichen Krankenversicherung greife eine Versicherung bei einer privaten Krankenversicherung erst ab Wiederaufnahme durch diese und nicht rückwirkend.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16. April 2014 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Der Antrag auf Kostenübernahme sei jedenfalls nicht innerhalb einer angemessenen Frist nach § 25 Satz 2 SGB XII gestellt worden. Das Interesse des Sozialhilfeträgers gehe dahin, möglichst zeitnah zu prüfen, ob bei Dritten Rückgriff genommen werden könne. Eine Antragstellung sei daher in der Regel angemessen, wenn sie innerhalb eines Monats ab Kenntnis des Nothelfers von der wahrscheinlichen Sozialhilfebedürftigkeit erfolge. Der Erstattungsantrag der Klägerin sei nicht innerhalb dieser Frist eingegangen. Die Ablehnung der Kostenübernahme durch das private Krankenversicherungsunternehmen habe der Klägerin bereits am 14. Januar 2013 vorgelegen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt hätte eine Kostenübernahme beantragt werden müssen, um mögliche Ersatzansprüche des Trägers der Sozialhilfe gegen die Krankenkasse nicht zu vereiteln. Zu diesem Zeitpunkt habe sich der Patient noch in stationärer Behandlung befunden und eine Klärung unklarer Verhältnisse sei...