Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenhaus. Behandlungsentgelt. ICD-10-GM. Hauptdiagnose. Nebendiagnose. Verschlüsselung. N39.0. N13.6. T83.5. Katheter. Implantat
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. Mai 2017 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig sind die Kosten einer Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin ist Trägerin der H Klinik B, ein zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus. Dort wurde der 1964 geborene Versicherte der Beklagten J J vom 24. Oktober 2011 bis 27. Oktober 2011 zur Entfernung eines Harnleitersteins stationär aufgenommen. Schon im August 2011 war der mit einem Bauchdeckenkatheter versorgte Versicherte notfallmäßig in dem Krankenhaus der Klägerin behandelt worden, ihm wurde damals ein Nierenkatheter eingesetzt.
Am 28. Oktober 2011 stellte die Klägerin der Beklagten 3.602,22 € für die Behandlung des Versicherten im Oktober 2011 in Rechnung. Sie berechnete die Fallpauschale (DRG 2011) L20A (transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien, außer bei Para-/Tetraplagie oder andere Eingriffe an der Urethra bei Para-/Tetraplegie, mit äußerst schweren CC). Als Hauptdiagnose gab die Klägerin N20.1 (Ureterstein) an, als Nebendiagnosen kodierte sie N20.1 (Ureterstein), N40 (Prostatahyperplasie), T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt), U80.3! (Enterococcus faecium mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika, Oxazolidinone, Streptogramine, oder mir High-Level-Aminoglykosid-Resistenz), B95.7! (sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind, (B95.2! (Streptokokken, Gruppe D, als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind, l10.00 (benigne essentielle Hypertonie, ohne Angabe einer hypertensiven Krise), K56.4 (sonstige Obturation des Darmes) und N41.0 (akute Prostatitis). Die Klägerin kodierte folgende Operationen bzw. Prozeduren: 5-562.8:L (Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung: Extraktion mit Dormia-Körbchen), 8-133.0 (Wechsel eines suprapubischen Katheters) und 8-137.03:L (intraoperatives Einlegen einer Ureterschiene [Ureterkatheter]).
Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, beauftragte aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Thüringen (MDK) mit ihrer Überprüfung, insbesondere hinsichtlich der Kodierung und der Plausibilität der Nebendiagnosen. Am 1. März 2012 befand der Gutachter des MDK, dass die vom Krankenhaus kodierten Nebendiagnosen K56.4, N41.0 und T83.5 nicht bestätigt werden könnten. Abweichend vom Krankenhaus seien als Nebendiagnosen zu kodieren N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet), Z93.5 (Vorhandensein eines Zystostomas), Z43.5 (Versorgung eines Zystostomas), Z93.6 (Vorhandensein eines Nephrostomas) und Z43.6 (Versorgung eines Nephrostomas).
Die Beklagte wies mit Schreiben vom 7. März 2012 darauf hin, dass als DRG richtig L20C (transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne ESWL, ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para-/Tetraplagie, ohne äußerst schwere CC) abzurechnen gewesen sei. Nach dem MDK-Gutachten seien die Nebendiagnosen K56.4, N41.0 und T83.5 nicht zu kodieren gewesen. Der Rechnungsbetrag sei auf 2.046,60 € zu kürzen, die Überzahlung von 1.555,62 € werde verrechnet.
Das Krankenhaus legte gegen das Gutachten des MDK Widerspruch ein, mit dem es sich gegen die Nichtanerkennung der abrechnungsrelevanten Nebendiagnose T83.5 wandte. Die Beklagte verrechnete am 4. April 2012 die nach ihrer Auffassung bestehende Überzahlung mit einer anderen unstreitigen Forderung der Klägerin und. befragte erneut den MDK. Dieser blieb in seinem weiteren Gutachten vom 31. Mai 2012 dabei, dass die DRG L20C abzurechnen sei. T83.5 könne nicht als Nebendiagnose kodiert werden, weil ein Nierenkatheter kein Implantat, Prothese oder Transplantat im Sinne der Definition der Diagnose sei. Überdies sei als Hauptdiagnose richtig N13.6 (Pyonephrose; Obstruktive Uropathie mit Infektion; Zustände unter N13.0-N13.5 mit Infektion der Niere; soll der Infektionsträger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer ≪B95-B98≫ zu benutzen) anzugeben gewesen.
Mit der vom damaligen in B ansässigen Träger des Krankenhauses erhobenen und am 17. Juli 2013 bei dem Sozialgericht Berlin eingegangenen Klage wird die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 1.555,62 € nebst Zinsen begehrt. Das Sozialgericht hat die Beklagte am 16. Mai 2017 antragsgemäß verurteilt. Die von der Klägerin als Rechtsnachfolgerin des ursprünglichen Krankenhausträgers weiter verfolgte Klage sei zulässig und begründet. Mit Recht habe das Krankenhaus als Nebendiagnose T83.5 kodiert, was zur Ansteuerung der DR...
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