LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 30.11.2011 - L 7 KA 45/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsvertrag ab 1.4.2005. Rechtmäßigkeit. Individualbudgetierungsregelung. Fortführung iS der Öffnungsklausel in Teil III Ziff 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.12.2004. Höhe des Individualbudgets vor dem 1.4.2005. Ausscheiden eines Vertragsarztes aus einer Gemeinschaftspraxis

Leitsatz (amtlich)

Sofern ein Vertrag über den Honorarverteilungsmaßstab ab dem 1.4.2005 noch die Bildung eines Individualbudgets vorsieht, verstößt dies gegen § 85 Abs 4 SGB 5 und die Vorgaben des Bewertungsausschusses; Individualbudgets stellen kein Steuerungsinstrument dar, das den gesetzlich vorgegebenen Regelleistungsvolumen in seinen Auswirkungen vergleichbar ist.

Orientierungssatz

Zur Höhe des Individualbudgets vor dem 1.4.2005 nach dem Ausscheiden eines Vertragsarztes aus einer Gemeinschaftspraxis.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Februar 2008 sowie der Bescheid der Beklagten vom 21. Januar 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Februar 2006 aufgehoben.

Die Beklagte wird verpflichtet, das Individualbudget der Klägerin für das Quartal I/05 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen.

Es wird festgestellt, dass die Beklagte nicht berechtigt war, das Honorar der Klägerin für die Zeit ab dem Quartal II/05 durch ein Individualbudget zu begrenzen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens zu ¾, die Klägerin zu ¼.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Festsetzung eines höheren Individualbudgets ab dem Quartal I/05 sowie (hilfsweise) die Feststellung, dass die Beklagte nicht berechtigt war, ihr Honorar ab dem Quartal II/05 durch ein Individualbudget zu begrenzen.

Die Klägerin besteht als orthopädische Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) seit dem 1. Januar 2005 aus den Ärzten Dr. L und Dr. M S.

Dem war folgender Geschehensablauf vorausgegangen:

-		seit 1. Oktober 1993: vertragsärztliche Tätigkeit Dr. L

-		seit 2. Januar 1991: vertragsärztliche Tätigkeit Dr. S

-		1. April 1994 bis 30. September 2001: Einzelpraxis Dr. L

-		1. Oktober 2001 bis 30. Juni 2003: Gemeinschaftspraxis Dr. L / Dr. W

-		Quartal III/03: Einzelpraxis Dr. L

-		1. Oktober 2003 bis 30. Juni 2004: Gemeinschaftspraxis Dr. L / Dr. S		Nachfolger Dr. W)

-		Quartal III/04: Einzelpraxis Dr. L

-		Quartal IV/04: Gemeinschaftspraxis Dres. L / S / P. (Nachfolger Dr. S;		erstmalige Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, bislang ohne		eigenes Individualbudget), Ausscheiden Dr. P zum 31. Dezember 2004

In der Zeit vom Quartal III/03 bis zum Quartal IV/04 setzte die Beklagte das auf die Praxis entfallende Individualbudget insgesamt wie folgt fest (jeweils unter Berücksichtigung des Gewichtungsfaktors):

Quartal	Primärkassen, Punktzahl	Ersatzkassen, Punktzahl
III/03 Einzelpraxis Dr. L, entsprechend Widerspruchsbescheid vom 23. August 2004, 92 Prozent des Umsatzes der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis, gem. § 9 Abs. 6 Buchst. c) HVM	1.309.794	764.099
IV/03 Gemeinschaftspraxis   Dr. L / Dr. S	1.613.104	981.358
I/04 Gemeinschaftspraxis   Dr. L / Dr. S	1.552.870	926.413
II/04 Gemeinschaftspraxis   Dr. L / Dr. S	1.418.732	928.349
III/04 Einzelpraxis Dr. L, Bescheid vom 4. Januar 2005, 100 Prozent des Individualbudgets der vormaligen Gemeinschaftspraxis im Quartal III/02	1.423.689	830.542
IV/04 Gemeinschaftspraxis Dr. L / Dr. S / Dr. P	1.828.146 (Gemäß Darstellung der Beklagten: Addition der auf Dr. L, Dr. P und Dr. S entfallenden Werte: 806.552 (L) + 806.552 (P) + 215.042 (S))	1.310.344 (Gemäß Darstellung der Beklagten Addition der auf Dr. L, Dr. P und Dr. S entfallenden Werte: 478.623 (L) + 502.735 (P) + 328.986 (S))

Mit Bescheid vom 21. Januar 2005 setzte die Beklagte für die jetzt nur noch aus den Ärzten Dr. L und Dr. S bestehende Klägerin für die Zeit ab 1. Januar 2005 ein neues Individualbudget fest. Die für die Bemessung relevanten Umsätze ermittelte die Beklagte, indem sie die Umsätze von Dr. L im Jahre 2002 (50 Prozent der Gemeinschaftspraxis L / W) mit denen von Dr. S im Jahre 2002 addierte. Als Individualbudget errechnete die Beklagte auf dieser Grundlage eine ungewichtete Punktmenge pro Quartal in Höhe von 951.294 im Primär- und von 758.674 im Ersatzkassenbereich, während die Fachgruppengrenzwerte für die Gemeinschaftspraxis 1.026.096 Punkte im Primär- und 944.546 Punkte im Ersatzkassenbereich betrugen:

	2002, durchschnittliche IB-Punkte pro Quartal, Primärkassen	2002, durchschnittliche IB-Punkte pro Quartal, Ersatzkassen
Gemeinschaftspraxis Dr. L / Dr. W	1.502.099	899.245
Hiervon 50 Prozent, entfallend auf Dr. L	751.049	449.622
Einzelpraxis Dr. S	200.244	309.052
Summe Dr. L / Dr. S - ungewichtet -	951.294	758.674
Summe Dr. L / Dr. S - unter Berücksichtigung des Gewichtungsfaktors -	983.448	762.392
Fachgruppengrenzwerte für Gemeinschaftspraxis	1.026.096	944.546

Zur Begründung ihres gegen den Bescheid vo...