LSG Berlin Urteil vom 03.03.2004 - L 7 KA 4/03

Verfahrensgang

SG Berlin (Urteil vom 06.11.2002; Aktenzeichen S 71 KA 261/01)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom November 2002 wird zurückgewiesen.

Die Kläger haben dem Beklagten und den Beigeladenen zu 1) und 3) die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu erstatten. Im Übrigen sind keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Kläger wenden sich gegen die Aufhebung der Festsetzung einer Schadensersatzverpflichtung gegen den Beigeladenen zu 3) wegen der Überschreitung der Richtgrößen für die von ihm 1998 verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel durch den Beklagten.

Der Prüfungsausschuss bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin setzte mit Beschluss vom 30. November 2000 gegen den Beigeladenen zu 3), einen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt für Allgemeinmedizin, auf Grund der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln wegen der Überschreitung der Richtgrößen 1998 eine Schadensersatzverpflichtung in Höhe von 36.580,06 DM fest. Der Beigeladene zu 3) habe nach der zwischen der Beigeladenen zu 1) einerseits, den Klägern, der Beigeladenen zu 2) sowie der Bundesknappschaft andererseits am 20. April 1998 abgeschlossenen und im KV-Blatt 7/98 (S. A160) veröffentlichten Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen und Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei Überschreitung der Richtgrößen (Richtgrößen-Vereinbarung) für das Jahr 1998 die für ihn maßgebliche Richtgrößensumme von 866.706,61 DM mit festgestellten Bruttoverordnungskosten von 1.128.132,64 DM um 261.426,04 DM bzw. 30,16 % überschritten.

Dagegen erhoben die Beigeladenen zu 1) und 3) Widerspruch. Die Beigeladene zu 1) begründete ihren Widerspruch im Wesentlichen damit, dass sich der Regress in der festgesetzten Höhe nicht durch die vorgelegten Unterlagen über die Bruttoverordnungskosten rechtfertigen lasse und legte eine Übersicht über die ihr vorliegenden Belege der Bruttoverordnungskosten vor. Diese leitete der Beklagte an die Beteiligten weiter. Daraufhin übersandte der Kläger zu 2) u.a. für den Beigeladenen zu 3) weitere Prüfunterlagen (Behandlungsscheine, Verordnungsblätter und Zusammenstellungen der Verordnungsdaten der einzelnen Betriebskrankenkassen), die zum Gegenstand von Aktualisierungen der Überprüfung der Richtgrößenstatistik gemacht wurden. Mit Beschluss vom 21. März 2001 hob der Beklagte die Schadensersatzverpflichtung auf. Eine korrekte Ermittlung der Richtgrößenüberschreitung sowie eines Regressbetrages sei nicht möglich, weil die Krankenkassen und ihre Verbände für den Beigeladenen zu 3) die durch ihn veranlassten Bruttoverordnungskosten nicht vollständig durch Originalverordnungen bzw. Images belegt hätten. Die bloße Meldung der durch den Arzt veranlassten Bruttoausgaben reiche hierfür nicht aus, wenn die Richtigkeit der Daten angezweifelt worden sei. Die Durchsicht der dem Beklagten vorgelegten Unterlagen habe ergeben, dass die gemeldeten Bruttoverordnungskosten durch Originalverordnungen und Images lediglich in Höhe von 347.305,70 DM belegt seien. Die Summe der gemeldeten Ausgaben des Beigeladenen zu 3) sei darüber hinaus auch deshalb anzuzweifeln, weil bei einigen Krankenkassen höhere Verordnungskosten belegt als gemeldet worden seien. Darüber hinaus lägen Praxisbesonderheiten durch die Behandlungen von insulinpflichtigen Diabetikern und für BTM-Verordnungen vor, die mit 62.000 DM zu beziffern seien. Schon diese Praxisbesonderheiten führten dazu, dass die obere Interventionsgrenze bei der Richtgrößenprüfung nicht überschritten würde.

Gegen diese Entscheidung haben die Kläger beim Sozialgericht Berlin Klage erhoben. Der Beklagte habe bei seiner Entscheidung nicht berücksichtigt, dass die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit bei Überschreiten von Richtgrößen eine statistische Prüfung und keine Einzelfallprüfung sei. Nur bei einer Einzelfallprüfung sei es erforderlich, eine Regressierung in jedem Einzelfall im Sinne einer strengen Beweisführung vorzunehmen. Bei der statistischen Prüfung dagegen sei eine gewisse Ungenauigkeit systemimmanent. Angesichts der Tatsache, dass eine Verpflichtung zum Schadensersatz erst festgesetzt werde, wenn der Vertragsarzt die Richtgröße um 25 % überschritten habe, sei ein hinreichender Ausgleich für statistische Ungenauigkeiten geschaffen worden. Außerdem habe der Beklagte bei seiner Entscheidung verkannt, dass es für das von ihm aufgestellte zusätzliche Prüfelement der vollständigen Vorlage der Originalverordnungen bzw. Images an einer Ermächtigungsgrundlage fehle. Weder das Gesetz noch die Prüfkriterien für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungsweise bei Richtgrößenüberschreitung (KV-Blatt 9/99), die die Prüfgremien ihren Entscheidungen zu Grunde zu legen hätten, forderten eine lückenlose Vorlage der Verordnungsblätter. Das Gesetz sehe in § 296 Abs. 3 Sozialgesetzbuch – SGB V – die papierlose Datenübermittlung vor, so dass bei einer vollständigen Realisierung des elekt...