Verfahrensgang
SG Berlin (Entscheidung vom 22.11.2000; Aktenzeichen S 89 KR 1324/99) |
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. November 2000 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über Krankenhausbehandlungskosten.
Die 1940 geborene Versicherte B. J., die bei der beklagten Betriebskrankenkasse krankenversichert ist, wurde am 24. September 1999 aufgrund einer Verordnung ihres behandelnden Gynäkologen im Krankenhaus der Klägerin wegen eines partiellen uterovaginalen Prolaps aufgenommen. Mit der bei der Beklagten am 1. Oktober 1999 eingegangenen Aufnahmeanzeige teilte die Klägerin der Beklagten die Aufnahme der Versicherten, den Tag der Aufnahme, den Aufnahmegrund sowie die Aufnahmediagnose mit und beantragte auf der Grundlage des Vertrages über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom 1. November 1994 in der Fassung der Ergänzungsvereinbarung vom 22. Dezember 1997 sowie des Vertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung vom 1. November 1994 die Übernahme der Kosten der stationären Behandlung der Versicherten der Beklagten. Mit Kostenübernahmeschein vom 20. September 1999 befristete die Beklagte die Kostenübernahme bis zum 3. Oktober 1999. Im Krankenhaus der Klägerin wurde die Versicherte wegen der bei ihr festgestellten Leiden einer symptomatischen Beckenbodeninsuffizienz mit Harnverhalt sowie larvierter Harnstressinkontinenz mit Z.n. Aortitis und mehreren Embolien durch Einsatz eines Keulenpessar Größe 50 behandelt und am 7. Oktober 1999 entlassen.
Ohne einen Verlängerungsantrag gestellt zu haben, übersandte die Klägerin der Beklagten die Rechnung über die Kosten für die gesamte Behandlungszeit in Höhe von 10.728,90 DM. Hiervon bezahlte die Beklagte die Krankenhauspflegekosten bis zum 3. Oktober 1999 in Höhe von 8.253,00 DM und wies die Klägerin mit Schreiben vom 10. November 1999 auf die Befristung der Kostenübernahme hin. Eine Übernahme der Behandlungskosten über den Befristungszeitraum hinaus sei nur möglich, wenn die medizinische Notwendigkeit einer weiteren stationären Behandlung der Beklagten gegenüber nachgewiesen werde. Dieser Sachverhalt sei bei der Erstellung der Pflegekostenrechnung nicht berücksichtigt worden. Daher habe die Beklagte die Rechnungen um den nicht durch Kostenübernahme gedeckten Anteil gekürzt. Die verbleibenden Beträge würden der Klägerin umgehend überwiesen.
Mit ihrer zum Sozialgericht Berlin erhobenen Klage hat die Klägerin die Zahlung des Restbetrages verlangt und vorgetragen, die Krankenhausbehandlung während der gesamten Zeit sei medizinisch notwendig und die Befristung rechtswidrig gewesen.
Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 22. November 2000 verurteilt, der Klägerin 2.475,90 DM nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 19. November 1999 zu zahlen. Der Zahlungsanspruch der Klägerin sei durch die Inanspruchnahme der Behandlungsleistungen durch die Versicherte der Beklagten entstanden. Im Einzelfall begründete, durch eine Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung -MDK- belegte Einwendungen gegen die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung habe die Beklagte nicht erhoben.
Gegen das ihr am 1. Februar 2001 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 1. März 2001 Berufung eingelegt. Sie hat vorgetragen, dass allein die Krankenkasse befugt sei, über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu entscheiden. Die Einschätzung des Krankenhauses hierüber sei für sie nicht verbindlich. Die Befristung der Kostenübernahmeerklärung sei rechtmäßig erfolgt, da die Klägerin durch überlange Verweildauern aufgefallen sei. Dies ergebe sich aus dem von der Beklagten vorgelegten statistischen Material, dem 53 % der Westdeutschen BKK-Fälle und 100 % der Berliner BKK-Fälle zugrunde lägen. Erst bei einer Überschreitung der zu erwartenden Verweildauern um 10 % befriste die Beklagte ihre Kostenübernahmeerklärungen. Diese Befristungen erfolgten vertragsgemäß. Ihr, der Beklagten, könne nicht entgegengehalten werden, dass die Berliner Krankenkassenverbände es über Jahre versäumt hätten, wirksame Kontrollmechanismen zu entwickeln, mit der Folge, dass das Berliner Krankenhauswesen das mit Abstand teuerste in der Bundesrepublik Deutschland sei. Da die Befristungen rechtmäßig seien, müsse die Klägerin, die sich eines Zahlungsanspruches berühme, die Notwendigkeit der Behandlungsdauer beweisen. Denn die lange Behandlungsdauer sei implausibel, zumal die Diagnose und Therapie in einer Behandlungssitzung hätten erfolgen können.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. November 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Die Verwaltungsvorgänge der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verha...
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