rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Berlin (Entscheidung vom 30.04.1999; Aktenzeichen S 73 Kr 1075/98) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 30. April 1999 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Krankenkasse verpflichtet ist, die Kosten für eine privatärztlich durchgeführte Extrakorporale Stoßwellen (ESW)-therapie an der linken Schulter des Klägers in Höhe von 1.275,00 DM zu erstatten.
Der 1950 geborene Kläger ist freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten. Er leidet an einer Verkalkung der rechten und linken Schulter (Tendinosis calcarea).
Die Beklagte gewährte dem Kläger im März 1998 einen Kostenzuschuss in Höhe von 1.275,00 DM für eine an der rechten Schulter durchgeführte ESW-Therapie. Der Kläger beantragte im Juli 1998 auch eine Kostenbeteiligung der Beklagten in Höhe von 1.275,00 DM für die Behandlung der linken Schulter und legte hierzu eine ärztliche Bescheinigung des Arztes für Orthopädie H. M.vom 16. Juli 1998 vor. Hiernach sei es bereits nach dreimaliger ESW-Therapie bei der rechten Schulter zu einer radiologisch deutlichen Rückbildung der Verkalkung gekommen und der Erfolg dokumentiert. Bei gleichem Leiden an der linken Schulter sei ebenfalls eine ESW-Therapie mit guten Erfolgsaussichten indiziert.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 24. Juli 1998 die Gewährung eines Zuschusses für die ESW-Behandlung ab und führte zur Begründung aus, dass die ESW-Therapie nicht mehr zu den vertragsärztlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehöre. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung habe keine Möglichkeit der Befürwortung mehr gesehen.
Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 30. September 1998).
Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger geltend gemacht, dass die bisherigen anderen Behandlungen keine Linderung der Beschwerden gebracht hätten. Die ESW-Therapie stelle die geringste Beeinträchtigung und Belastung, insbesondere gegenüber der Operation dar. Nach der Behandlung der rechten Schulter sei er schmerzfrei und auch die nunmehr durchgeführte Behandlung der linken Schulter (Behandlungstage am 29. Juli, 2. und 30. September 1998 und 13. Januar 1999; Rechnungen Bl. 44 - 47 Gerichtsakte) habe zur Schmerzfreiheit geführt. Entgegen der Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen handele es sich bei der ESW-Therapie um eine wissenschaftlich anerkannte Maßnahme.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 30. April 1999 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Eine Kostenübernahme für die ESW-Therapie sei bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen nicht möglich. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe diese Methode in die Anlage "B" seiner Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und über die Überprüfung erbrachter vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 135 Abs. 1 i. V. m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) aufgenommen. In dieser Anlage seien diejenigen Methoden aufgeführt, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen. Eine derartige Entscheidung sei von der Verwaltung und den Gerichten zu beachten.
Gegen den ihm am 31. Mai 1999 zugestellten Gerichtsbescheid wendet sich der Kläger mit seiner Berufung vom 24. Juni 1999 und verfolgt sein Begehren auf Kostenerstattung fort. Er meint, der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe die ESW-Therapie zu Unrecht in die Anlage "B" aufgenommen, da er seine Entscheidung ohne Berücksichtigung des aktuellen Standes des Wissens im medizinisch-wissenschaftlichen Bereich getroffen habe. Für ihn habe keine Alternative zur durchgeführten Behandlung bestanden, insbesondere sei eine Operation mit den unabwägbaren Risiken abzulehnen gewesen. Im Übrigen sei die Entscheidung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 24. April 1998, die erst im Bundesanzeiger am 25. Juli 1998 veröffentlicht worden sei, und erst einen Tag später Gültigkeit erlangt habe, für seinen Fall nicht einschlägig. Die Beklagte habe ihren ablehnenden Bescheid bereits zuvor am 24. Juli 1998 erlassen und sich damit zu Unrecht auf die zu diesem Zeitpunkt noch nicht in Kraft getretene Regelung berufen.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 30. April 1999 sowie den Bescheid der Beklagten vom 24. Juli 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30. September 1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 1.275,00 DM für die an der linken Schulter durchgeführte ESW-Therapie zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Der Senat hat eine Auskunft des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen - Arbeitsausschuss "Ärztliche Behandlung" - vom 16. M...