nicht rechtskräftig
Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenhausbehandlung. Verordnung. Wahlfreiheit. Wirtschaftlichkeit. Mehrkosten. Ermessen. zwingender Grund. Anfechtungsklage. Verwaltungsakt. Regelung. Vorabentscheidung. Vorverfahren
Leitsatz (redaktionell)
1) Die Ankündigung einer Krankenkasse gegenüber einem Versicherten, für eine Krankenhausbehandlung ggf. entstehende Mehrkosten im Sinne des § 39 Abs. 2 SGB V würden ihm auferlegt, stellt keinen anfechtbaren Verwaltungsakt dar.
2) Die Widerspruchsstelle ist ausschließlich befugt, eine Entscheidung über einen bereits erlassenen Verwaltungsakt zu treffen. Sie ist hingegen nicht berechtigt, erstmals einen Verwaltungsakt zu erlassen.
Normenkette
SGB V § 39 Abs. 1 S. 2, Abs. 2-3, § 73 Abs. 4; SGG § 54 Abs. 1 S. 1, § 78 Abs. 1 S. 1; SGB X § 42 S. 1
Verfahrensgang
SG Cottbus (Entscheidung vom 30.10.2003; Aktenzeichen S 10 KR 57/03) |
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 30. Oktober 2003 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um anlässlich einer vom 12. September bis 07. November 2002 durchgeführten Krankenhausbehandlung entstandene Mehrkosten.
Der im ... 1927 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, wurde am 11. Juli 2002 wegen Vorhofflattern beziehungsweise Vorhoffflimmern in der Klinikum N. GmbH stationär aufgenommen. Die Krankenhausbehandlung wurde über die vorgesehenen Entlassungstermine hinaus mehrmals wegen eines diabetischen Fußsyndroms mit Großzehengangrän bei diabetischer Angiopathie zur Erhaltung der Extremität verlängert. Gleichwohl erfolgte am 01. August 2002 eine Großzehenamputation, die eine Wundheilungsstörung zur Folge hatte, weswegen am 22. August 2002 eine Zehenendamputation und am 04. September 2002 eine Vorfußamputation jeweils rechts erfolgte.
Am 10. September 2002 sprach die Tochter des Klägers bei der Beklagten wegen der Verlegung in die Parkklinik W. B. vor. Es solle dort versucht werden, die von der Klinikum N. GmbH beabsichtigte Amputation des Fußes zu vermeiden. Nach den von der Beklagten eingeholten Auskünften betrugen die Krankenhauskosten täglich in der Parkklinik W. 389,44 EUR, in der Klinikum N. GmbH 290,46 EUR und im C.-T.-Klinikum C. 263,66 EUR. Die Beklagte bot eine Behandlung im Krankenhaus F., im C.-T.-Klinikum C. und im H. Klinikum in Bad S. an. Sie veranlasste außerdem eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK).
Mit Bescheid vom 10. September 2002 erteilte sie die Zusage der Kostenübernahme für eine Behandlung im C.-T.-Klinikum C ... Sie kündigte außerdem an, dass Kosten einer Krankenhausbehandlung, die darüber hinaus gingen, in Rechnung gestellt würden.
Am 12. September 2002 wurde der Kläger aus der Klinikum N. GmbH entlassen und am selben Tag auf eigene Veranlassung über die dortige Rettungsstelle als Notfallpatient in der P. W. aufgenommen und bis zum 07. November 2002 stationär behandelt.
Mit einem am 23. September 2002 eingelegten Widerspruch wurde geltend gemacht, der Kläger habe kein Vertrauen mehr in die Klinikum N. GmbH, da nacheinander die Zehen und der halbe Fuß amputiert worden seien. Auch seien die Verbände nur alle drei bis vier Tage gewechselt worden. Für den Kläger komme kein gleichwertiges, sondern nur ein besseres Krankenhaus in Betracht. Die Untersuchung in der P. W. sei anders als in der Klinikum N. GmbH ohne Schmerzen erfolgt. Auch andere Patienten hätten bereits vorzeitig die Klinikum N. GmbH verlassen. Infolge eines nicht regelmäßigen Verbandwechsels sei es zu Bakterieninfektionen gekommen. Wäre der Kläger zeitiger gegangen, wäre die zwischenzeitlich in der P. W. erfolgte Unterschenkelamputation wohl nicht nötig geworden.
Die Beklagte holte den Bericht der P. W. vom 21. Oktober 2002, die Stellungnahme des MDK der Dr. M.l-L. und nach Beiziehung des Entlassungsberichtes der Klinikum N. GmbH das Gutachten des MDK des Arztes P. vom 15. November 2002 ein.
Nach dem von der Beklagten vorgenommenen Vergleich betrugen die Gesamtkosten in der P. W. 22 676,51 EUR, während sie in der Klinikum N. GmbH 16 970,47 EUR und im C.-T.-Klinikum C. 14 699,16 EUR betragen hätten.
Mit Widerspruchsbescheid vom 28. März 2003 wies die Beklagte den Widerspruch zurück: Mehrkosten für die stationäre Behandlung in B.-W. könnten nicht übernommen werden, da für die dortige Behandlung keine Notwendigkeit bestanden habe. Nach dem Gutachten des MDK hätte die Behandlung auch im C.-T.-Klinikum C. erfolgen können.
Mit Bescheid vom 07. April 2003 forderte die Beklagte Zahlung von 5 706,04 EUR. Diesen Bescheid hob die Beklagte im anschließenden Klageverfahren wieder auf.
Gegen den Widerspruchsbescheid vom 28. März 2003 hat der Kläger am 29. April 2003 Klage beim Sozialgericht Cottbus erhoben.
Er hat vorgetragen: Wegen der mehrfachen Amputationen und der schlechten Nachsorge ...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen