nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Potsdam (Entscheidung vom 08.05.2001; Aktenzeichen S 7 KR 64/00) |
Tenor
Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Versorgung ihrer Versicherten mit Heilmitteln vor Leistungserbringung und nach erfolgter ärztlicher Verordnung von einer vorherigen Genehmigung abhängig machen darf.
Kläger ist der Berufsverband für Physiotherapeuten im Land Brandenburg. In ihm sind selbständig tätige Masseure, medizinische Bademeister sowie Physiotherapeuten organisiert, die gemäß § 124 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -SGB V- für die Abgabe von Leistungen der physikalischen Therapie zugelassen worden sind. Der Verband hat über den VDB-Physiotherapieverband e. V. mit der Beklagten, diese vertreten durch den AOK-Bundesverband/Bonn am 04. Januar 1993 einen Vertrag nach § 125 SGB V über physiotherapeutische Behandlungen geschlossen. Der Vertrag enthält u. a. folgende Bestimmungen:
§ 1
Geltungsbereich und Gegenstand des Vertrages
1. Dieser Vertrag gilt:
1. Für die Krankenkassen in den Ländern Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen.
2. für die Mitglieder der Berufsverbände, sofern sie die Anerkennungserklärung (Anlage 1) unterzeichnen und ihnen die Zulassung erteilt worden ist und 3. für Behandler, die nicht Mitglied eines Berufsverbandes sind, sofern sie die An- erkennungserklärung (Anlage 1) unterzeichnen und ihnen die Zulassung erteilt worden ist.
(2) Dieser Vertrag regelt:
1. Die Einzelheiten der Versorgung mit Leistungen der Physiotherapie für Anspruchs- berechtigte der Krankenkassen in den oben genannten Ländern. 2. Rechte und Pflichten der Vertragsparteien. 3. Art und Umfang der Leistungen. 4. Vergütung und Abrechnung der Leistungen.
§ 5
Form und Abgabe der Leistungen
(1) Die Leistungen, die nach diesem Vertrag erbracht werden können, sind in der Anlage 4 beschrieben. Zur Abgabe dieser Leistungen sind die Zugelassenen im Rahmen der nachgewiesenen Qualifikation berechtigt. Die Leistung setzt eine ärztliche Verordnung voraus. Die ärztliche Verordnung ist nicht übertragbar; sie gilt nur für die Person, für die sie ausgestellt ist.
(2) Die Annahme von ärztlichen Verordnungen und die Ausführung der verordneten Leistungen nach Absatz 1 ist nur gestattet, wenn sich die Zulassung auf jede der verordneten Leistungen erstreckt. Eine teilweise private Ausführung der ärztlichen Verordnung ist nicht zulässig. Im Hinblick auf die ärztliche Verordnung unterliegt der Zugelassene der Schweigepflicht. Ausgenommen von dieser Regelung sind die Angaben im Sinne des SGB X für die leistungspflichtige Krankenkasse sowie für die beauftragte Abrechnungsstelle gemäß § 8 Absatz 7.
(6) Art, Umfang und Zeitpunkt (Intervalle) der Ausführung verordneter Leistungen bestimmt der Arzt. Fehlt eine solche ärztliche Vorschrift, so ist die erste Leistung grundsätzlich innerhalb von 14 Tagen nach der Ausstellung der Verordnung abzugeben und weiterhin mindestens eine Leistung wöchentlich. Die Unterbrechung einer Behandlungsserie von mehr als zehn Tagen verlangt grundsätzlich eine Neuverordnung.
(7) An den Anspruchsberechtigten dürfen nur die ärztlich verordneten Leistungen abgegeben werden. Es ist unzulässig, anstelle der ärztlich verordneten Leistungen andere Leistungen abzugeben. Nicht in Anspruch genommene Leistungen dürfen den Krankenkassen nicht - und vorzeitig beendete Behandlungen nur in dem tatsächlich erbrachten Umfang - berechnet werden.
§ 6
Den Anspruchsberechtigten steht die Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern frei. Die Krankenkassen beeinflussen diese frei Wahl nicht.
§ 7
Vergütung der Leistungen
1. Die ausgeführten vertraglichen Leistungen werden nach der jeweiligen Vergütungsvereinbarung (Anlage 5) vergütet. Hierzu werden gesonderte Kündigungsfristen vereinbart. Die in den Vergütungsvereinbarungen genannten Preise sind Höchstpreise (§ 125 SGB V). Mit den Vergütungen sind sämtliche Kosten einschließlich der gesetzlichen Mehrwertsteuer abgegolten.
2. Für die erbrachten Leistungen dürfen mit Ausnahme des gesetzlichen Kostenanteile des Versicherten Zahlungen oder Zuzahlungen nicht gefordert werden.
Nach der Fortgeltungsklausel des § 11 des Vertrages gilt der Vertrag bei Kündigung solange fort, bis ein neuer Vertrag geschlossen worden ist. Die Beklagte hat den Vertrag gekündigt, ein neuer Vertrag ist noch nicht abgeschlossen.
Mit einem Faltblatt "Massagen und Krankengymnastik Neuregelung ab 01. April 2000" wandte sich die Beklagte an ihre Mitglieder und führte u. a. aus:
"Ab 01. April 2000 sind Verordnungen von Krankengymnastik und Massagen vor Beginn der Behandlung von Ihrer AOK zu genehmigen. Diese Zustimmung dient Ihrer Sicherheit: So können Sie sich darauf verlassen, dass die AOK als gesetzliche Krankenkasse die Kosten übernehmen darf und der Physiotherapeut seine Leistungen mit uns abrechnen ...