LSG für das Land Brandenburg Urteil vom 09.07.2002 - L 4 KR 9/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Cottbus (Entscheidung vom 20.12.2000; Aktenzeichen S 10 KR 37/00)

Tenor

Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat der Klägerin die entstandenen außergerichtlichen Kosten für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Versorgung ihrer Versicherten mit Heilmitteln vor Leistungserbringung und nach erfolgter ärztlicher Verordnung von einer vorherigen Genehmigung abhängig machen darf.

Die Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Ihr wurde mit ärztlicher Verordnung vom 11. März 2000 die Leistung von 6 x Einzelkrankengymnastik verordnet, die im März 2000 von der Physiotherapeutin B. erbracht wurden.

Im März 2000 wandte die Beklagte sich mit einem Faltblatt "Massagen und Krankengymnastik Neuregelung ab 01. April 2000" wandte sich die Beklagte an ihre Mitglieder und führte u. a. aus, dass ab 01. April 2000 Verordnungen von Krankengymnastik und Massagen vor der Leistungserbringung von ihr zu genehmigen seien. Das Faltblatt hatte u.a. folgenden Wortlaut:

"Ab 01. April 2000 sind Verordnungen von Krankengymnastik und Massagen vor Beginn der Behandlung von Ihrer AOK zu genehmigen. Diese Zustimmung dient Ihrer Sicherheit: So können Sie sich darauf verlassen, dass die AOK als gesetzliche Krankenkasse die Kosten übernehmen darf und der Physiotherapeut seine Leistungen mit uns abrechnen kann.".

Die Beklagte informierte im März 2002 auch die Physiotherapeutin über die beabsichtigte Neuregelung.

Am 07. April 2000 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Potsdam Klage erhoben, die mit Beschluss vom 27. April 2000 an das Sozialgericht Cottbus verwiesen worden ist.

Mit der Klage hat die Klägerin zunächst beantragt, die Beklagte zu verpflichten, die ärztlich verordnete krankengymnastische Leistung als Sachleistung durch die zugelassne Physiotherapeutin ohne vorherige Genehmigung zu erbringen, hilfsweise festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, die Ausführung der ärztlich verordneten Krankengymnastik von einer vorherigen Genehmigung durch die Beklagte abhängig zu machen.

Sie hat zur Begründung ausgeführt, dass der Beklagten kein Recht zur Genehmigung der verordneten krankengymnastischen Leistungen zustehe. Durch die geforderte Genehmigung werde die Klägerin finanziell und zeitlich in Anspruch genommen, ohne dass diese Inanspruchnahme einer gesetzlichen Pflicht entspreche oder durch eine Gestaltungsregelung der Beklagten vorbehalten sei. Der der Klägerin abverlangte Aufwand sei vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Eine das Genehmigungsverfahren legitimierende Norm finde sich nicht im Gesamtgefüge des SGB V. Es handele sich damit um einen Verstoß gegen den Vorbehalt des Gesetzes bei belastenden Verwaltungsakten.

Auch § 30 Abs. 8 Bundesmantelvertrag Ärzte - BMV-Ä - scheide als Rechtsgrundlage für die Einführung eines Genehmigungsverfahrens aus, da es sich nicht um eine Gesetzesvorschrift handele. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer physiotherapeutischen Behandlung könne nicht in die Hände von Personen gelegt werden, die keine medizinische Ausbildung absolviert hätten. Hierfür sei allein der Arzt zuständig. In einigen Fällen habe die Beklagte die verordnete Anwendungshäufigkeit gekürzt. Es komme auch vor, dass eine ärztliche Verordnung inhaltlich geändert werde, so sei zum Beispiel bei ärztlich verordnetem Hausbesuch bestimmt worden, dass die Leistung ohne Hausbesuch zu erbringen sei. Durch die Einführung des Genehmigungsverfahrens sei nachweisbar bei 100 Patienten die Behandlung unmöglich gemacht worden, da die Rahmenvertragsfristen nicht eingehalten worden seien. Der Kasse verbleibe in diesem Bereich eine Eingriffsmöglichkeit nur, wenn ein Kassenarzt in unzulässiger Art und Weise durch Verordnungen von Mitteln, die nicht Gegenstand der Heilmittel-Richtlinien sind, tätig werde.

Die Klägerin hat neben der Kopie einer eidesstattlichen Versicherung ein Schreiben des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg an den Verband Physikalische Therapie-/Auslandsabteilung vom 15. Mai 2000 zur Gerichtsakte gereicht.

Die Klägerin hat zuletzt schriftsätzlich vor dem Sozialgericht beantragt,

Die Beklagte ist verpflichtet, die vertragsärztlich verordneten krankengymnastischen Leistungen, soweit diese unter Berücksichtigung der geltenden Heilmittelrichtlinien ausgestellt wurden und sich auf verordnungsfähige Heilmittel beziehen, Ärztin Dr. med. J. R. , Praktische Ärztin, Chirotherapie, R.-L.-Straße ..., ... H./E (jetzt der Ärztin Dipl.-Med. S. B., Fachärztin für Orthopädie, B ...T.), der am 2000-02-18 ausgestellten Behandlungsverordnung sowie jeglicher weiteren medizinisch notwendigen Behandlungsverordnung auch eines anderen behandelnden Vertragsarztes über 6 x Einzel-Krankengymnastik und Manuellen Therapie oder anderer medizinisch notwendigen Heilmittel als Sachleistung dadurch zu erbringen, dass eine von der Klagepartei aufgesuchte, für die Abgabe von Kran...