LSG für das Land Brandenburg Urteil vom 10.11.2004 - L 5 KA 35/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Mengenbegrenzungsregelung für nicht dem Praxisbudget unterworfene Arztgruppen ≪hier: Fachärzte für innere Medizin≫. Punktzahlobergrenze

Orientierungssatz

1. Die Regelungen des EBM-Ä über die Praxisbudgets, an die eine Kassenärztliche Vereinigung gebunden ist und die der Honorarverteilungsmaßstab auch berücksichtigen muss, sind nicht abschließend. Es ist nicht ersichtlich, dass durch die Einführung von Praxisbudgets im EBM-Ä eine abschließende Regelung bezweckt war mit der Folge, dass eine abweichende Regelung durch einen Honorarverteilungsmaßstab iS einer weiteren Verschärfung der Praxisbudgets bzw einer Mengenbegrenzung auf für nicht dem Praxisbudget unterworfenen Arztgruppen (hier: Fachärzte für innere Medizin) nicht zulässig wäre.

2. Die Einführung einer Punktzahlobergrenze ist nicht zu beanstanden, wenn sie hinsichtlich der arztindividuellen Fallzahl auf das Vorjahresquartal abstellt um diese Zahl und fünf Prozent erhöht.

Tenor

Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 13. Juni 2001 wird zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung für beide Rechtszüge wird wie folgt gefasst:

Die Kläger tragen die Kosten des Rechtsstreits.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Kläger begehren höhere Vergütung für die vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen IV/1997 bis IV/1998. Sie wenden sich insbesondere gegen die Honorarbegrenzungen nach § 7 Abs. 2 ff. Honorarverteilungsmaßstab (HVM).

Die Kläger sind als Fachärzte für Innere Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung in Potsdam im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis zugelassen. Die Praxis weist einen durchschnittlichen Überweisungsanteil von 75 Prozent gegenüber 50 Prozent der fachärztlich internistischen Praxen auf. Die Fallzahl liegt durchschnittlich ca. 50 Prozent unter der der Fachgruppe. Der Fallwert der klägerischen Praxis liegt unter Berücksichtigung der hier streitigen Restkürzung und unter Einbeziehung der Vergütung aus der Onkologievereinbarung durchschnittlich mehr als doppelt so hoch als der Durchschnittswert der Fachgruppe.

Mit Honorarbescheid vom 25. Juni 1998 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung das Honorar für das Quartal IV/1997 auf 240.861,38 DM fest. Der Leistungsbedarf der Kläger wurde gemäß § 7 Abs. 2 ff. HVM um 27,11 Prozent gekürzt. Die Quotierung nach § 8 HVM wirkte sich in dem Quartal nicht aus, da die Fallpunktzahl nach Quotierung gemäß § 8 HVM höher war als die Fallpunktzahl nach Quotierung gemäß § 7 Abs. 2 ff. HVM. Nachdem die Kläger bereits mit einem Schreiben vom 20. August 1997 einen "Antrag auf Anwendung § 7 Abs. 9 HVM wegen Praxisbesonderheiten" gestellt hatten, wandten sie sich mit einem Schreiben vom 20. Juli 1998 gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/97 und stellten einen Antrag auf Aussetzung der Mengenbegrenzungsregelung des § 7 HVM wegen Praxisbesonderheiten. Die Beklagte half dem Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 1998 insoweit ab, als nur noch eine Begrenzung in Höhe von 10 Prozent des angeforderten Leistungsvolumens aufrechterhalten wurde. Bei der Begrenzung nach Vergleich mit den durchschnittlichen Fallzahlen und Fallpunktzahldurchschnitten der fachärztlichen Internisten gemäß HVM § 7 Abs. 2 sei davon auszugehen, dass selbst bei vorliegenden Praxisbesonderheiten eine Steuerung der Leistungsaufwendungen durch den behandelnden Arzt in einem bestimmten Umfang möglich sei und ein Vergleich mit der Fachgruppe der fachärztlichen Internisten sachgerecht und zulässig sei. Im Übrigen wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Mit Honorarbescheid vom 30. Juli 1998 setzte die Beklagte das Honorar für das Quartal I/1998 auf 204.214,13 DM fest. Die Abstaffelung der praxisindividuellen Fallpunktzahl gemäß § 7 Abs. 2 ff. HVM führte zu einer Kürzung des angeforderten Leistungsbedarfes um 29,73 Prozent. Die Quotierung nach § 8 HVM wirkte sich daneben erneut nicht aus. Mit Schreiben vom 30. Juli 1998 wandten sich die Kläger gegen die Kürzung. Diesem Widerspruch half die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 1998 insoweit teilweise ab, als sie auch für dieses Quartal die Kürzung nach § 7 Abs. 2 HVM auf 10 Prozent des angeforderten Leistungsbedarfs reduzierte. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Die Kläger haben gegen den Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 1998 (Quartal IV/1997), der am 21. Dezember 1998 per Einschreiben zur Post gegeben wurde und gegen den Widerspruchsbescheid vom 16. September 1998 (Quartal I/1998), der am 18. Dezember 1998 per einschreiben zur Post gegeben wurde, am 14. Januar 1999 bei dem Sozialgericht Potsdam Klage erhoben (S 1 KA 16/99).

Für das Quartal II/1998 setzte die Beklagte mit Honorarbescheid vom 29. Oktober 1998 das Honorar der Kläger auf 197.139,83 DM fest. Der angeforderte Leistungsbedarf wurde gemäß § 7 Abs. 2 ff. HVM um 29,48 Prozent gekürzt. Auf den hiergegen am 14. Dezember 1998 erhobenen Widerspruch half die Beklagte dem Begehren der Kläger erneut in ...