Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Praxisbudget. Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahl. Honorarverteilungsmaßstab. mengenzuwachsbegrenzende Regelungen
Orientierungssatz
1. Bei der Berechnung der KV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget durfte an den "gekürzten" Gesamtleistungsbedarf der betreffenden Arztgruppe des Jahres 1996 angeknüpft werden.
2. Die Existenz verbindlicher Honorierungsvorgaben wie die Praxisbudgets im EBM-Ä hat grundsätzlich nichts daran geändert, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen kraft ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde Regelungen treffen dürfen, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung gerecht zu werden.
3. Regelungen zur Mengenzuwachsbegrenzung stellen ein legitimes Verteilungsziel eines Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) dar (vgl LSG Essen vom 10.1.1996 - L 11 KA 113/95 = MedR 1996, 332).
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für die vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen IV/1997 bis III/1998, insbesondere um die Bemessung des Praxisbudgets sowie die Honorarbegrenzung nach § 7 Abs. 2 ff. Honorarverteilungsmaßstab (HVM).
Die Kläger sind als Augenärzte zur vertragsärztlichen Versorgung in G im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis zugelassen.
Mit Honorarbescheid vom 25. Juni 1998 setzte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung das Honorar für das Quartal IV/1997 auf 1423270,83 DM fest. Bei 3560 abgerechneten Behandlungsfällen reduzierte sie die angeforderten 4326351 Punkte im Rahmen des Praxisbudgets nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zunächst auf 2282891 Punkte. Dabei ging sie von durchschnittlich 4650 budgetrelevanten Fällen der Fachgruppe aus. Aus dem Bereich der freien Leistungen wurden zusätzlich im Praxisbudget gemäß HVM (§ 6 Abs. 5) 1750923 Punkte anerkannt. Aufgrund der Budgetierung gemäß EBM erfolgte insgesamt eine Kürzung des angeforderten Leistungsbedarfs in Höhe von 12,41 %. Der Leistungsbedarf der Kläger nach EBM wurde gemäß § 7 Abs. 2 ff. HVM um weitere 76,69 % gekürzt. Auf den hiergegen - wohl - am 05. August 1998 eingelegten Widerspruch half die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25. November 1998 der Kürzung des Leistungsbedarfs gemäß § 7 HVM insoweit ab, als nur noch eine Begrenzung in Höhe von 10 % aufrecht erhalten wurde, und wies den Widerspruch im Übrigen zurück. Mit der Abhilfe werde insbesondere das ambulante Operieren und die Belegarzttätigkeit berücksichtigt, die im Verhältnis zum durchschnittlichen Spektrum einer Augenarztpraxis durchaus erhöht sei. Die Begrenzung in Höhe von 10 % werde aufrecht erhalten, da selbst bei den vorliegenden Praxisbesonderheiten eine Steuerung der Leistungsaufwendungen durch die Kläger in einem bestimmten Umfang möglich sei und ein Vergleich mit der Fachgruppe der Augenärzte sachgerecht und zulässig sei.
Mit Honorarbescheid vom 30. Juli 1998 setzte die Beklagte das Honorar für das Quartal I/1998 auf 1885576,96 DM fest. Bei abgerechneten 3751 budgetrelevanten Fällen ging sie von durchschnittlich 4710 budgetrelevanten Fällen in der Fachgruppe aus. Von den angeforderten 4734055 Punkten verblieben nach der Anwendung des Praxisbudgets 2295825 Punkte, wobei aus dem Bereich der freien Leistungen zusätzlich gemäß § 6 Abs. 5 HVM im Praxisbudget weitere 688748 Punkte anerkannt wurden. Insgesamt kam es zu einer Kürzung gemäß EBM um 13,42 %. Die praxisindividuelle Fallpunktzahl der Kläger wurde im Rahmen der Anwendung des § 7 Abs. 2 ff. HVM weiter gekürzt. Auf den hiergegen ebenfalls wohl am 05. August 1998 erhobenen Widerspruch half die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 09. Dezember 1998 insoweit teilweise ab, als sie auch für dieses Quartal die Kürzung nach § 7 Abs. 2 ff. HVM auf 10 % des angeforderten Leistungsbedarfs reduzierte. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Die Kläger haben gegen die Widerspruchsbescheide vom 25. November 1998 (Quartal IV/97) und 09. Dezember 1998 (Quartal I/1998) am 23. Dezember 1998 bei dem Sozialgericht Potsdam Klage erhoben (S 1 KA 259/98).
Für das Quartal II/1998 setzte die Beklagte mit Honorarbescheid vom 29. Oktober 1998 das Honorar der Kläger auf 1558442,94 DM bei abgerechneten 3523 budgetrelevanten Fällen fest. Hierbei ging sie von 4710 durchschnittlichen budgetrelevanten Fällen in der Fachgruppe aus. Die Kürzung aufgrund des EBM führte zu einer Reduzierung der angeforderten Punktzahl von 4457389 auf 2179719 Punkten, die sich durch die Zusatzbudgets nicht erhöhten. Die individuelle Fallpunktzahl der Kläger erfuhr in diesem Quartal keine Kürzung. Den hiergegen am 09. November 1998 erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30. September 1999 zurück. Die Kläger haben hiergegen am 29. Oktober 1999 bei dem Sozialgericht Potsdam Klage erhoben (S 1 KA 286/99).
Mit Honorarbescheid vom 04. Februar 1999 setzte die Beklagte das Honorar für das Quartal III/...