Verfahrensgang
SG für das Saarland (Urteil vom 11.02.1987; Aktenzeichen S 2 Ka 16/86) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. Februar 1987 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat dem Beigeladenen dessen außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die bei der Beklagten errichtete Beschwerdekommission zu Recht Beschlüsse der bei der Beklagten errichteten Prüfungskommission für die Ersatzkassenpraxis aufgehoben hat, mit denen für die Quartale II bis IV des Jahres 1984 die vom Beigeladenen jeweils abgerechneten Gebührenpositionen der Nr. 861 Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) in die Gebührenposition 849 E-GO umgewandelt und das Honorar um insgesamt 3.968,00 DM gemindert worden waren.
Der Beigeladene ist seit dem 01.04.1984 als Arzt für Neurologie und Psychiatrie in V. an der Ersatzkassenpraxis beteiligt und damit berechtigt zur Behandlung von Ersatzkassen-Versicherten. Im zweiten Vierteljahr rechnete er gegenüber der Vergleichsgruppe (Ärzte für Neurologie und Psychiatrie) im vertragsärztlichen Bereich pro Fall Sonderleistungen in Höhe von 50 % über dem Durchschnitt ab, wobei jedoch die Fallkosten insgesamt nur mit 46 % über dem Durchschnitt lagen. Durch Beschluß der Prüfungskommission vom 31.08.1984 wurde festgestellt, daß sich die Tätigkeit des Beigeladenen im Rahmen der vertraglichen Bestimmungen bewegt habe und deshalb Prüfmaßnahmen nicht erforderlich seien. Hiergegen hat der Kläger mit der Begründung Widerspruch eingelegt, der Beigeladene sei zwar berechtigt, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie zu Lasten der Kassen durchzuführen; die Leistung nach Nr. 861 E-GO (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Einzelbehandlung mit einer Dauer von mindestens 50 Minuten) sei jedoch insgesamt 33mal abgerechnet worden, wobei die Leistung bereits am ersten Tag der Behandlung erschienen sei. Voraussetzung für die Durchführung von Leistungen nach Nr. 861 E-GO sei jedoch die Erhebung der biographischen Anamnese zur Feststellung der Indikation gem. § 3 Abs. 1 Anl. 5 Arzt/Ersatzkassen-Vertrag (EKV). Zudem müsse der Arzt beabsichtigen, eine Langzeittherapie durchzuführen und das Gutachterverfahren in Anspruch zu nehmen (§ 16 Abs. 1 Anl. 5 EKV); der Beigeladene habe jedoch bisher noch keinen einzigen Antrag auf Durchführung eines Gutachterverfahrens gestellt.
Für das III. Quartal 1984 hat die Prüfungskommission mit Beschluß vom 27.11.1984 bei den Sonderleistungen des Beigeladenen eine die Vergleichsgruppe überschießende Honoraranforderung von 61 % (pro Fall) und insgesamt pro Fall von 57 % festgestellt. Dem Beigeladenen wurde eine schriftliche Information über seine Honorarabrechnung erteilt, und zwar im Hinblick darauf, daß diese Maßnahmen wegen der erst vor kurzem eröffneten Praxis für ausreichend gehalten wurden. Auch hiergegen hat der Kläger Widerspruch eingelegt, wobei erneut der Ansatz der Gebühren-Nr. 861 moniert und auf den Widerspruch wegen des Quartals II/84 verwiesen wurde.
Mit Beschluß vom 04.03.1985 schließlich hat die Prüfungskommission im Bereich der Sonderleistungen eine Überschreitung der Vergleichsgruppe um 29 % (pro Fall) und insgesamt pro Fall von 27 % festgestellt. Prüfmaßnahmen wurden für nicht erforderlich gehalten, weil sich die ärztliche Tätigkeit des Beigeladenen im Rahmen der vertraglichen Bestimmungen bewegt habe. Hiergegen hat der Kläger ebenfalls Widerspruch eingelegt, und zwar erneut unter Hinweis auf die früheren Widersprüche.
Mit Beschluß vom 22.03.1985 und zwei Beschlüssen vom 28.08.1985 hat die Prüfungskommission die vom Beigeladenen geltend gemachten Gebührenpositionen Nr. 861 E-GO für das 2., 3. und 4. Quartal 1984 in Gebührenpositionen der Nr. 849 E-GO (psychotherapeutische Behandlung bei psychoreaktiven, psychosomatischen und neurotischen Störungen mit einer Dauer von mindestens 20 Minuten) umgewandelt und eine Honorarminderung von 1.782,00 DM, 1.694,15 DM und 491,85 DM unter Bezugnahme auf die „Umwandlung” der Gebührenpositionen festgesetzt. In den Begründungen der Beschlüsse ist im wesentlichen ausgeführt, Voraussetzung für die Anwendung von tiefenpsychologisch fundierten psychotherapeutischen Maßnahmen und damit für die Abrechnung der Position 861 sei nach den geltenden Bestimmungen des § 3 Abs. 1 der Anlage 5 zum EKV die Erhebung der biographischen Anamnese zur Feststellung der Indikation; eine derartige Erhebung der biographischen Anamnese nach Pos. 860 komme jedoch in keinem Behandlungsfall vor, obwohl alle Patienten für den Beigeladenen neu gewesen seien. Zudem setze die Abrechnung der Pos. 861 gem. § 16 Abs. 1 der Anlage 5 zum EKV voraus, daß der Arzt beabsichtige, eine Langzeittherapie durchzuführen und das Gutachterverfahren in Anspruch zu nehmen. Da der Beigeladene jedoch bisher kein solches Gutachterverfahren eingeleitet habe, liege die Vermutung nahe, daß eine ...