LSG für das Saarland Urteil vom 06.12.1989 - L 2/1 Ka 10/86

Verfahrensgang

SG für das Saarland (Urteil vom 23.07.1986; Aktenzeichen S 2 Ka 34/85)

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 23. Juli 1986 dahingehend abgeändert, daß die Beschlüsse der Beklagten vom 20. Mai 1985 vollständig aufgehoben werden.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten in der Berufungsinstanz noch darüber, ob die Anforderungen des Klägers für seine vertragsärztliche Tätigkeit betreffend das 4. Quartal 1983 sowie das 1. und 2. Quartal 1984, was die physikalisch-medizinischen Leistungen angeht, gekürzt werden durften.

Der Kläger ist Vertragsarzt der Beigeladenen. Er hat sich als praktischer Arzt in … W. niedergelassen. Er ist Diplom-Sportlehrer. Er betreibt Chirotherapie und ist auf dem Gebiet der Sportmedizin und als H-Arzt tätig.

Für das Quartal 4/83 legte er eine Abrechnung vor, die sich im Verhältnis zu den Anforderungen der übrigen praktischen Ärzte des Abrechnungsbereiches … W. wie folgt darstellte:

	(praktische Ärzte des Abrechnungsbereiches) absolute DM-Beträge pro Fall = 100 %	Dr. S. (absolute DM-Beträge)
Beratungen:	22,08	19,91
Besuche:	4,78	2,33
allgem. Leistungen:	–,71	1,31
Sonderleistungen:	17,64	27,55
phys.-med. Leistungen:	1,39	7,23	=	520	%
Laborleistungen:	7,13	5,94
Röntgenleistungen:	5,21	5,75
Wegegebühren:	1,69	–,54
Kosten:	–,03	–,07
Gesamt:	56,31	70,67	=	125	%
Fallzahlen:	340	391
Arzneikosten pro Fall 3/83:	72,91	78,20	=	107,2	%

Mit Beschluß vom 24. Februar 1984 kürzte die Prüfungskommission der Beklagten für die Ersatzkassenpraxis die Anforderungen des Klägers um 1.632,34 DM; das sind 40 % des für physikalisch-medizinische Leistungen angeforderten Betrages. Zur Begründung führte sie aus, bei einem Insichvergleich mit den Quartalsabrechnungen 2/83 und 3/83 sei festzustellen, daß diese Anforderungen wie auch die Gesamtanforderung pro Fall bei der jetzt vorliegenden Abrechnung auffallend hoch angestiegen seien, wobei dies näher beziffert wird. Bei einer Mehranforderung von 420 % pro Fall liege ein offensichtliches Mißverhältnis gegenüber dem Durchschnittswert der Vergleichsgruppe vor, das nur durch den Nachweis von Praxisbesonderheiten bzw. durch ursächlich bedingte Einsparungen in anderen Bereichen gerechtfertigt werden könne. Die vom Kläger durchgeführten Behandlungen auf dem Bereich der Sportmedizin und die Chirotherapie stellten Praxisbesonderheiten dar, die jedoch die Vergleichbarkeit der Praxis des Klägers mit den übrigen Praxen im Abrechnungskreis W. nicht schlechthin beeinträchtigten; vielmehr sei der Kläger an den durchschnittlichen Fallwerten seiner Fachkollegen zu messen; durch die Praxisbesonderheiten werde ein gewisser Mehraufwand begründet, der aber die gesamte Mehranforderung pro Fall nicht rechtfertige; die Tätigkeit des Klägers auf dem Gebiet der physikalisch-medizinischen Leistungen sei in ihrem Gesamtaspekt zu umfangreich; sie entspreche nicht der in der Kassenpraxis gebotenen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit; die von der Prüfungskommission über die statistische Vergleichsbetrachtung hinaus vorgenommene Durchsicht der Behandlungsscheine führe zu keinem anderen Ergebnis; auch seien dabei Gründe für den eingetretenen hohen Honoraranstieg nicht zu finden; die physikalisch-medizinischen Leistungen nach den Gebührenziffern 506, 507 und 530 würden von keinem Arzt aus der herangezogenen Vergleichsgruppe ausgeführt, wohl aber von 4 bzw. 12 bzw. 15 „ausführenden Orthopäden”, die 13 bzw. 4 bzw. 12 Leistungen pro 100 Behandlungsfälle abrechneten, während der Kläger 9 bzw. 24 bzw. 20 Leistungen abrechne; auch nach der vorgenommenen Kürzung werde dem Kläger bei den physikalisch-medizinischen Leistungen eine Überschreitung um 350 % zugestanden, was insgesamt pro Fall zu einer Überschreitung von 23 % führe.

Für das Quartal 1/84 legte der Kläger eine Abrechnung vor, die sich im Verhältnis zu den übrigen praktischen Ärzten des Abrechnungsbereiches W. wie folgt darstellte:

	(praktische Ärzte des Abrechnungsbereiches) absolute DM-Beträge pro Fall = 100 %	Dr. S. (absolute DM Beträge)
Beratungen:	22,19	26,53
Besuche:	5,37	4,08
allgem. Leistungen:	–,79	1,34
Sonderleistungen:	18,02	30,44	=	168 %
phys.-med. Leistungen:	1,96	15,93	=	812 %
Laborleistungen:	7,63	8,38
Röntgenleistungen:	7,24	8,76
Wegegebühren:	1,86	–,86
Kosten:	–,04	–,09
Gesamt:	58,97	96,44	=	163 %
Fallzahlen:	336	415
Arzneikosten pro Fall 4/83:	78,98	79,29

Mit Beschluß vom 1. Juni 1984 kürzte die Prüfungskommission der Beklagten für die Ersatzkassenpraxis die Anforderungen des Klägers, was Sonderleistungen angeht um 10 %, was physikalisch-medizinische Leistungen angeht, um 60 %, insgesamt um 5.230,95 DM. Zur Begründung führte sie, was die physikalisch-medizinischen Leistungen angeht, aus, die Anforderungen des Klägers für physikalisch-medizinische Leistungen wie auch die Gesamtanforderungen pro Fall seien im Verhältnis zu den Quartalen 2/83 bis 4/83 auffalle...