LSG für das Saarland Urteil vom 17.02.2016 - L 2 KR 172/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung stationärer Krankenhausleistungen nach dem Fallpauschalenkatalog. Neurologische Komplex-Behandlung eines Schlaganfalls

Orientierungssatz

1. Die Vergütung stationär erbrachter Leistungen des Krankenhauses erfolgt gemäß § 109 SGB 5 i. V. m. § 17b KHG nach einem Fallpauschalensystem. Die Vergütung ist entsprechend einer zutreffenden Kodierung eng nach dem Wortlaut des vorgegebenen Vergütungssystems vorzunehmen.

2. Die Vergütung der neurologischen Komplexbehandlung eines Schlaganfalls ist nach OPS 8-981.1 zu leisten.

3. Als personelle Voraussetzung ist dazu die fachliche Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie mit 24-stündiger ärztlicher Anwesenheit erforderlich.

4. Ärzte anderer Fachgebiete können dieses personelle Kriterium des OPS nicht erfüllen (BSG Urteil vom 21. 4. 2015, B 1 KR 8/15 R).

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 27.6.2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung einer Versicherten der Beklagten.

Die bei der Beklagten krankenversicherte E. Ka. (künftig: Patientin) wurde in der Klinik der Klägerin in der Zeit vom 24.3.2011 bis 6.4.2011 stationär behandelt. Die Aufnahme geschah wegen eines linkshirnigen Insults mit Hemiparese rechts und Dysarthrie bei kardio-embolischer Genese (Vorhofflimmern). Die Patientin wurde zunächst in der Schlaganfallabteilung (Stroke Unit) der Klägerin ab ca. 3:00 Uhr am Aufnahmetag bis 27.3.2011 um 10:29 Uhr behandelt. Im Pflegebericht der Patientendokumentation ist in der Nacht vom 24.3.2011 bis 25.3.2011 ein Eintrag des Nachtdienstes mit dem Inhalt zu finden: “Patient geht teilweise halbstündlich aufs Klo„. Hierbei wurde das Monitoring der Stroke Unit mehrfach unterbrochen.

Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 20.4.2011 7.123,37 € nach der DRG B70B unter Kodierung des OPS 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden) in Rechnung. Die Beklagte zahlte am 2.5.2011 lediglich 3.294,39 € und forderte von der Klägerin unter Anzeige des SMD-Verfahrens gleichzeitig Unterlagen in Form eines Entlassungsberichts, der Nachweise zur Erfüllung der Mindestmerkmale des OPS 8-981.1 sowie den Nachweis, welche Ärzte die geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit gewährleistet hätten. Unter demselben Datum teilte die Beklagte der Klägerin mit, die Kürzung des Rechnungsbetrages beziehe sich auch auf die laufenden Fälle des Jahres 2011; man habe weiterhin keine entsprechende Nachweise der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit vorliegen und werde auch in diesem Fall die DRG B70B durch die DRG B70F ersetzen. Man habe die Abrechnung entsprechend korrigiert und werde den überzahlten Betrag an einem der nächsten Rechnungsläufe einbehalten.

In seiner Stellungnahme vom 18.7.2011 verwies der SMD auf die Nichteinhaltung des OPS 8-981, denn das Monitoring dürfe nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen unterbrochen werden, was hier wegen der Unterbrechung durch die Toilettengänge nicht erfüllt sei.

Am 29.9.2011 hat die Klägerin Klage erhoben und die Zahlung von 3.828,98 € nebst 2 % Zinsen seit 5.5.2011 von der Beklagten gefordert.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat ein Gutachten bei Dr. K.-W. eingeholt, erstellt am 2.3.2012 und ergänzt am 29.5.2012. Dr. K.-W. kam zum Ergebnis, zwar seien die Mindestmerkmale des OPS 8-981 nicht erfüllt, allerdings seien vor und nach der Unterbrechung keine Hinweise darauf enthalten, dass die OPS nicht eingehalten worden sei. Diese anderen Zeiträume seien als Komplexbehandlung zu bewerten, so dass man dann, wenn man die Zeit zwischen 2:00 Uhr und 5:00 Uhr am 25.3.2011 herausrechne, in der Addition auf insgesamt 76,5 Stunden einer neurologischen Komplexbehandlung komme.

Mit Urteil vom 27.6.2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Im Wesentlichen hat es ausgeführt, eine der Voraussetzungen des OPS 8-981.1 sei das 24-Stunden-Monitoring mindestens 6 bestimmter Parameter. Das Monitoring dürfe nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden. Dies sei hier nicht der Fall gewesen, denn dokumentiert sei im Pflegebericht, dass die Klägerin in einer Nacht teilweise halbstündig aufs Klo gegangen sei, wobei hierbei das Monitoring verständlicherweise nicht stattgefunden habe. Ausnahmen hiervon seien im OPS nur unter bestimmten Voraussetzungen geregelt und andere Zwecke seien dort nicht erfasst. Damit sei diese zwingende Voraussetzung nicht gegeben. Dies habe zur Folge, dass man das ununterbrochene Monitoring nicht kodieren könne. Man folge nicht der Auslegung von Dr. K.-W., der die OPS in Bezug auf die Definitionen für die Zeiträume vor und nach der Unterbrechung jeweils addiere. Dieses Addieren ergäbe zwar 76,5 Stunden und man käme zur DRG der Klägerin. Dies entspreche aber nicht dem Wortlaut der OPS-Voraussetzun...