Entscheidungsstichwort (Thema)
Die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung hat nach einer Kodierung streng am Wortlaut der jeweiligen Fallpauschale orientiert zu erfolgen
Orientierungssatz
1. Die Vergütung stationär erbrachter Krankenhausleistungen erfolgt nach § 109 SGB 5 i. V. m. § 17b KHG nach einem Fallpauschalensystem. Die Vergütung ist entsprechend einer zutreffenden Kodierung eng nach dem Wortlaut des vorgegebenen Vergütungssystems vorzunehmen.
2. Im OPS 8-981.1 wird als Mindestmerkmal der Kodierung einer neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls u. a. gefordert, dass das erforderliche Monitoring nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden darf.
3. Eine Unterbrechung des Monitoring zu Toilettengängen schließt eine Vergütung der Komplexbehandlung des Schlaganfalls nach OPS 8-981.1 aus.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.02.2014 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens trägt der Kläger;
die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger zu 2/3, die Beklagte zu 1/3.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine stationäre Behandlung eines Versicherten der Beklagten.
Der 1915 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte A. M. (künftig: Patient) wurde beim Kläger in der Zeit vom 6.7.2009 bis 10.7.2009 stationär behandelt (neurologische Komplexbehandlung), davon in der Zeit bis 9.7.2009 auf einer speziellen Schlaganfallabteilung (Stroke Unit). In der Patientendokumentation ist vermerkt, dass sich der Patient in der Nacht vom 7.7. auf den 8.7.2009 zu häufigen Toilettenbesuchen selbst vom Monitoring abgekabelt hatte.
Unter dem 20.7.2009 stellte der Kläger hierfür 7.493,88 € nach der DRG B70B unter Kodierung des OPS 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 h) in Rechnung. Zunächst bezahlte die Beklagte den Rechnungsbetrag. Unter dem 23.7.2009 forderte die Beklagte eine medizinische Begründung im Hinblick auf das Vorliegen der Mindestmerkmale der Komplexbehandlung. Am 6.8.2009 schrieb der Kläger, diese Mindestvoraussetzungen seien erfüllt und gegebenenfalls solle der Sozialmedizinischen Dienst (SMD) Unterlagen anfordern. Der SMD der Beklagten zeigte am 14.8.2009 die Einleitung eines Überprüfungsverfahrens an und forderte den Entlassungsbericht, Operationsbericht und histologischen Befund. Am 17.8.2009 sandte der Kläger den Krankenhaus-Entlassungsbericht ab und bemerkte, dass eine Operation nicht durchgeführt worden sei. Unter dem 16.9.2009 forderte der SMD den Nachweis der Voraussetzungen des OPS 8-981, den ärztlichen Verlauf, den Pflegebericht und die Tageskurven. Mit Datum vom 13.10.2009 schickte der Kläger die Fieberkurve, die Pflegedokumentation, die ärztliche Verlaufsdokumentation sowie den Nachweis der Komplexbehandlung. Eine Stellungnahme des SMD erfolgte nicht.
Die Beklagte verrechnete den eingeklagten Betrag von 2.821,88 € mit einer anderen Forderung am 12.1.2010; sie vergütete die Behandlung lediglich mit einer DRG B70D in Höhe von 4.672,00 €.
Am 21.2.2011 hat der Kläger Klage erhoben.
Die Beklagte hat im Klageverfahren bestätigt, dass die am 16.9.2009 angeforderten Unterlagen beim SMD eingegangen sind, und behauptet, die vom Kläger darüber hinaus geforderten Unterlagen seien nicht beim SMD eingegangen; deshalb habe der Kläger nicht hinreichend mitgewirkt, § 66 SGB I. Zudem habe der SMD mit Schreiben vom 16.11.2009 und vom 18.12.2009 (Erinnerung der Beantwortung des Schreibens vom 16.11.2009) weitere Unterlagen angefordert, die der Kläger nicht übermittelt habe. Ein Abschluss des Prüfverfahrens sei wegen Fehlens der Unterlagen nicht möglich gewesen.
Der Kläger hat gerügt, dass der SMD keine Stellung genommen habe, und auf verschiedene Parallelverfahren verwiesen, in denen auch angeblich seitens der Beklagten bzw. des SMD Post verschwunden sei. Ferner habe der SMD mit Schreiben vom 16.9.2009 weitere Unterlagen gefordert. Es stelle sich die Frage, wie der SMD zu dieser Erkenntnis gekommen sei, wenn angeblich nicht einmal der Entlassungsbericht angekommen sein sollte. Offenbar fordere der SMD wahllos Unterlagen, ohne darzustellen, ob diese für seine Beurteilung überhaupt erforderlich seien. Bis dato fehle seitens der Beklagten die Benennung einer konkreten Beanstandung. Außerdem sei die Anforderung der medizinischen Begründung zu pauschal gewesen. Er, der Kläger, gestehe zu, dass er das Schreiben vom 18.12.2009 erhalten habe, das Schreiben vom 16.11.2009 aber nicht. Hieraus gehe nicht hervor, welche Unterlagen nicht angekommen sein sollten. Den Entlassungsbericht müsse der SMD erhalten haben, denn sonst hätte er mit Schreiben vom 16.9.2009 weitere Unterlagen nicht fordern können.
Auf Aufforderung des Sozialgerichts für das Saarland (SG) übermittelte der Kläger am 12.10.2012 den Entlassungsbericht.
Das SG hat ei...
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