LSG für das Saarland Urteil vom 19.11.2013 - L 2 KR 11/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 bei der erfolglosen Prüfung einer Fallzusammenführung

Leitsatz (amtlich)

Bei der (erfolglosen) Prüfung einer Fallzusammenführung hat die Krankenkasse hinsichtlich des ersten stationären Krankenhausaufenthaltes keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 zu zahlen, wenn sie den MDK lediglich mit der Überprüfung der Abrechnung für den zweiten stationären Aufenthalt beauftragt hat.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.12.2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch für die zweite Instanz.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin vom 11.08. bis 18.08.2007 (abgerechnete DRG D61B) und vom 19.08. bis 25.08.2007 (abgerechnete DRG G50Z) stationär behandelt.

Unter dem 19.09.2007 fragte die Beklagte beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) an, ob eine Fallzusammenführung zu erfolgen habe. Der MDK erstattete daraufhin für jeden stationären Aufenthalt ein gesondertes Gutachten (jeweils vom 30.10.2007) mit dem Ergebnis, dass die vorgelegten Abrechnungen korrekt seien und die Fälle gemäß der Fallpauschalenverordnung (FPV) nicht zusammenzuführen seien. Die Beklagte überwies daraufhin eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € gemäß § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V an die Klägerin.

Die mit Rechnung vom 09.11.2007 geforderte Zahlung von weiteren 100,00 € Aufwandspauschale für den stationären Aufenthalt vom 11.08. bis 18.08.2007 lehnte die Beklagte ab.

Die Klägerin hat am 26.10.2011 Klage erhoben und vorgetragen, der Prüfauftrag an den MDK habe sich auf beide Aufenthalte bezogen. Der Aufwand, der durch die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V abgegolten werden solle, nämlich dem MDK die für die Prüfung angeforderten Unterlagen zur Verfügung zu stellen, sei ihr doppelt entstanden, so dass es dem Sinn und Zweck des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V entspreche, dass vorliegend zwei Aufwandspauschalen von der Beklagten zu zahlen seien.

Die Beklagte hat demgegenüber vorgetragen, sie habe den MDK nur mit einer Prüfung beauftragt, nämlich hinsichtlich des stationären Aufenthalts vom 19.08. bis 25.08.2007. Die Rechnung für den ersten Aufenthalt sei nicht angezweifelt worden, zudem hätte dieser Aufenthalt wegen der 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nicht mehr geprüft werden können. Es könne nicht darauf ankommen, wie die Prüfanzeige des MDK an das Krankenhaus formuliert sei, da dies eigenverantwortlich vom MDK durchgeführt werde und sie, die Beklagte, darauf wenig Einfluss nehmen könne.

Mit Urteil vom 14.12.2012 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Prüfung sei aus Anlass des zweiten Aufenthalts erfolgt. Allein der erste Aufenthalt der Patientin habe der Beklagten keinen Anlass zur Einleitung einer Prüfung durch den MDK gegeben. Dass der erste Aufenthalt bei der Prüfung einer Fallzusammenführung inzident mit überprüft werden müsse, sei Folge der in der FPV 2007 getroffenen Regelungen, wonach unter bestimmten Voraussetzungen eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sei. Der Wortlaut des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V stelle nicht auf den Abrechnungsfall, sondern auf die Prüfung der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ab. Geprüft worden sei hier seitens des MDK zunächst der zweite stationäre Aufenthalt der Patientin, wobei es bei dieser Prüfung auch erforderlich gewesen sei, Unterlagen von dem ersten stationären Aufenthalt mit zu überprüfen. Denn eine Überprüfung einer Fallzusammenführung erfordere begriffsnotwendig zunächst die korrekte Darstellung der beiden Aufenthalte auch in ihren Haupt- und Nebendiagnosen. Trotzdem handele es sich nur um eine Prüfung im Sinne der genannten Vorschrift. Der Umstand, dass dabei weitere Unterlagen seitens der Klägerin vorzulegen und gegebenenfalls zu überprüfen gewesen seien, rechtfertige nicht die Auslegung, dass es sich dabei um zwei getrennte Prüfungen im Sinne der genannten Vorschrift handele. Auch in sonstigen Fällen könne es bei der Überprüfung von Abrechnungen stationärer Krankenhausaufenthalte dazu kommen, dass weitere Unterlagen von dem Krankenhaus vorgelegt und mit überprüft werden müssten. Dies möge zwar zu einem höheren Verwaltungsaufwand führen, nicht jedoch zu der Bewertung, dass dies als eine weitere Prüfung im Sinne der genannten Vorschrift mit der Folge zur Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale zu bewerten wäre. Dem aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V folgenden Anspruch bzw. der Zahlungspflicht komme zwar kein aufwandsunabhängiger “Strafcharakter„ oder “Sanktionscharakter„ zu, sondern er sei dem Grunde nach an die Entstehung e...