LSG für das Saarland Urteil vom 19.11.2013 - L 2 KR 7/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 bei der erfolglosen Prüfung einer Fallzusammenführung

Leitsatz (amtlich)

Bei der (erfolglosen) Prüfung einer Fallzusammenführung hat die Krankenkasse hinsichtlich des ersten stationären Krankenhausaufenthaltes keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 zu zahlen, wenn sie den MDK lediglich mit der Überprüfung der Abrechnung für den zweiten stationären Aufenthalt beauftragt hat.

Normenkette

SGB V § 275 Abs. 1c S. 3, §§ 39, 69; FPV 2007 § 2 Abs. 4 Sätze 2, 5

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.12.2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch für die zweite Instanz.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin vom 05. bis 09.07.2007 und vom 12. bis 22.07.2007 stationär behandelt.

Unter dem 23.08.2007 bat die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) um Überprüfung der Rechnung vom 21.08.2007 betreffend den stationären Aufenthalt vom 12. bis 22.07.2007. Die Beklagte stellte folgende Fragen:

“Überprüfung der Dauer der Krankenhausbehandlung nach dem Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V

Nähere Erläuterung des Begutachtungsauftrages:

War der Aufenthalt über die gesamte Dauer notwendig? 3 Tage OGVD

War es aus medizinischer Sicht sinnvoll, den/die Versicherte (n) zwischen den einzelnen Behandlungsabschnitten aus dem Krankenhaus zu entlassen oder wäre bei optimalem Therapiemanagement eine durchgehende Behandlungsmöglichkeit gegeben gewesen? Unsere Bedenken: Bei Vorbehandlung 05.07. bis 09.07.2007 wegen K59.0 erfolgte am 12.07.2007 eine erneute Aufnahme in der Gyn. Verdacht auf Fallsplitting!„

Der MDK erstattete daraufhin für jeden stationären Aufenthalt ein gesondertes Gutachten (jeweils vom 20.11.2007). Als Fragestellungen wird jeweils ausgeführt:

“Ist die vorgelegte Abrechnung ordnungsgemäß?

Ist die Verweildauer in gesamter Länge medizinisch nachvollziehbar oder hätte die OGVD unterschritten werden können?

Sind die Fälle gemäß der FPV zusammenzuführen?„

Hinsichtlich des ersten stationären Aufenthaltes vom 05. bis 09.07.2007 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die Abrechnung nicht beanstandet werden könne. Die Gesamtverweildauer betrage 4 Tage und sei in gesamter Länge medizinisch nachvollziehbar, die Fälle seien gemäß der Fallpauschalenverordnung (FPV) nicht zusammenzuführen. Hinsichtlich des zweiten stationären Aufenthaltes vom 12. bis 22.07.2007 wird ausgeführt, die Fälle seien gemäß der FPV nicht zusammenzuführen, jedoch sei die Verweildauer nicht in gesamter Länge medizinisch nachvollziehbar, hierzu bestehe nach Erörterung fachliche Übereinstimmung mit dem Krankenhaus. Daraufhin kürzte die Beklagte die Rechnung vom 21.08.2007 hinsichtlich des zweiten stationären Aufenthaltes.

Am 29.12.2011 hat die Klägerin Klage erhoben auf Zahlung einer Aufwandspauschale hinsichtlich des unbeanstandeten ersten stationären Aufenthalts vom 05. bis 09.07.2007.

Mit Urteil vom 14.12.2012 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Prüfung sei aus Anlass des zweiten Aufenthalts erfolgt. Allein der erste Aufenthalt der Patientin habe der Beklagten keinen Anlass zur Einleitung einer Prüfung durch den MDK gegeben. Dass der erste Aufenthalt bei der Prüfung einer Fallzusammenführung inzident mit überprüft werden müsse, sei Folge der in der FPV 2007 getroffenen Regelungen, wonach unter bestimmten Voraussetzungen eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sei. Der Wortlaut des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V stelle nicht auf den Abrechnungsfall, sondern auf die Prüfung der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ab. Geprüft worden sei hier seitens des MDK zunächst der zweite stationäre Aufenthalt der Patientin, wobei es bei dieser Prüfung auch erforderlich gewesen sei, Unterlagen von dem ersten stationären Aufenthalt mit zu überprüfen. Denn eine Überprüfung einer Fallzusammenführung erfordere begriffsnotwendig zunächst die korrekte Darstellung der beiden Aufenthalte auch in ihren Haupt- und Nebendiagnosen. Trotzdem handele es sich nur um eine Prüfung im Sinne der genannten Vorschrift. Der Umstand, dass dabei weitere Unterlagen seitens der Klägerin vorzulegen und gegebenenfalls zu überprüfen gewesen seien, rechtfertige nicht die Auslegung, dass es sich dabei um zwei getrennte Prüfungen im Sinne der genannten Vorschrift handele. Auch in sonstigen Fällen könne es bei der Überprüfung von Abrechnungen stationärer Krankenhausaufenthalte dazu kommen, dass weitere Unterlagen von dem Krankenhaus vorgelegt und mit überprüft werden müssten. Dies möge zwar zu einem höheren Verwaltungsaufwa...