LSG Hamburg Urteil vom 11.04.2013 - L 1 KR 16/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütungsanspruch für eine vorstationäre Krankenhausbehandlung in Form einer Positronen-Emissions-Tomographie/Computer-Tomographie (PET-CT)

Orientierungssatz

1. Bei einer diagnostischen Untersuchung mittels Positronen-Emissions-Tomographie/Computer-Tomographie (PET-CT) in einem Krankenhaus handelt es sich jedenfalls dann um eine vorstationäre Behandlung iS des § 115a Abs 1 S 1 Nr 1 SGB 5, wenn sie dazu dient, die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung abzuklären.

2. Die Abrechnungsfähigkeit einer vorstationären PET-CT gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse ist selbst dann gegeben, wenn diese Form der Untersuchung auch ambulant erbringbar, jedoch von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen ist, so dass sie durch einen Vertragsarzt nicht ambulant auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden kann.

Tenor

Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 11. Januar 2012 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an den Kläger 956,62 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 10. Mai 2010 zu zahlen. 2. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte. 3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger, der landesrechtlich als Hochschulklinik anerkannt ist, begehrt die Vergütung einer vorstationären Krankenhausbehandlung.

Der Facharzt für Innere Medizin Prof. Dr. Z., der beim Kläger beschäftigt und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt war, verordnete dem 1961 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten C. (im Folgenden: Versicherter) am 10. März 2010 Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer Positronen-Emmissions-Tomographie/Computer-Tomographie (PET-CT). Beim Versicherten waren ein Multiples Myelom und Zustand nach Knochenmarktransplantation diagnostiziert worden. Die PET-CT wurde am 17. März 2010 im Haus des Klägers durchgeführt.

Der Kläger übermittelte der Beklagten spätestens am 10. April 2010 sämtliche in § 301 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) aufgeführten Daten und legte ihr die Verordnung vor. Mit Rechnung vom 19. April 2010, die am Folgetag bei der Beklagten einging, verlangte er für die Durchführung der PET-CT, die er als vorstationäre Behandlung abrechnete, eine Vergütung in Höhe von insgesamt 956,62 EUR.

Die Beklagte beglich die Rechnung nicht und teilte dem Kläger mit Schreiben vom 21. April 2010 mit, die PET-CT sei ambulant durchführbar gewesen. Da diese Untersuchungsmethode im ambulanten Bereich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringbar und abrechenbar sei, könne auch im Rahmen einer vorstationären Behandlung keine Abrechnung erfolgen. Eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) leitete die Beklagte nicht ein.

Der Kläger vertrat die Auffassung, die PET-CT dürfe im Rahmen einer Krankenhausbehandlung zu Lasten der Beklagten erbracht und abgerechnet werden, da der Gemeinsame Bundesausschuss diese Methode bislang nicht ausdrücklich ausgeschlossen habe. Der Kläger legte zudem eine ärztliche Stellungnahme vom 23. Juni 2010 vor, wonach die Untersuchung beim Versicherten angezeigt gewesen sei, um den Verdacht auf eine extramedulläre Beteiligung zu verifizieren bzw. auszuschließen. Die Beklagte blieb bei ihrer Auffassung.

Nachdem er unter dem 26. Mai 2010 erfolglos die Begleichung der Rechnung angemahnt hatte, hat der Kläger am 26. Juli 2010 vor dem Sozialgericht Hamburg Klage auf Zahlung des Rechnungsbetrages sowie von Verzugs- wie Prozesszinsen erhoben. Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 11. Januar 2012 abgewiesen. Es sei nicht zu erkennen, dass im Fall des Versicherten eine Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen sei. Allein der Umstand, dass die Leistung vertragsärztlich nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und abgerechnet werden dürfe, führe nicht zur Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung.

Der Gerichtsbescheid ist dem Kläger am 13. Januar 2012 zugestellt worden. Am 10. Februar 2012 hat er hiergegen Berufung eingelegt. Er hebt hervor, es habe sich nicht um eine ambulante Behandlung, sondern um eine vorstationäre Behandlung gehandelt, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung abzuklären. Die Entscheidung zur Durchführung dieser vorstationären Behandlung sei von den verantwortlichen Krankenhausärzten getroffen worden. Da die Beklagte den MDK nicht eingeschaltet habe, sei sie mit Einwendungen medizinischer Art ausgeschlossen. Der Kläger vertieft zudem sein Vorbringen dazu, dass die Erbringung vorstationärer Leistungen nicht an den Maßstäben für eine ambulante Versorgung zu messen sei.

Der Kläger beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 11. Januar 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 956,62 EUR nebst 5 Prozent Zinsen hierauf seit dem 10. Mai 2010 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung...