Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Kodierung von nicht vollendeten oder unterbrochenen Prozeduren. endoskopische Biopsie. Bürstenbiopsie
Orientierungssatz
1. Zur Kodierung von nicht vollendeten oder unterbrochenen Prozeduren.
2. Die Prozedur Nr 1-430.2 "Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Lunge" des OPS 2011 beschreibt lediglich die erbrachte Leistung, ohne dass es auf den tatsächlichen Erfolg bzw das Ergebnis ankommt. Das Abstellen auf den Erfolg einer medizinischen Maßnahme ist auch sonst den Vergütungsregelungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich fremd.
3. Unter einer endoskopischen Biopsie ist die gezielte Entnahme einer Gewebeprobe unter Zuhilfenahme eines Endoskops, dh eines mit elektrischer Lichtquelle und Spiegeln versehenen optischen Instruments zur Untersuchung von Hohlorganen und Körperhöhlen zu verstehen. Eine Bürstenbiopsie fällt immer dann unter den Begriff einer endoskopischen Biopsie, wenn die dabei verwendeten kleinen Kunststoff- oder Stahlbürsten über den Instrumentenkanal eines Endoskops eingesetzt werden.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.
Der Versicherte der Beklagten wurde vom 1. bis 10. Juni 2011 in der Abteilung Lungen- und Bronchialkunde der von der Klägerin betriebenen Klinik vollstationär behandelt. In diesem Rahmen wurde bei ihm am 3. Juni 2011 eine Bronchoskopie zur Gewinnung von Zellmaterial durchgeführt, um abzuklären, ob neben dem bekannten Bronchialkarzinom des Versicherten auch eine Pneumonie vorlag.
Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 22. Juni 2011 einen Gesamtbetrag von 3.325,85 EUR in Rechnung, wobei sie unter anderem die Prozedur 1-430.2 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Lunge) nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel, Version 2011 (OPS 2011), kodierte und hierdurch zu der Diagnosebezogenen Fallgruppe (Diagnosis Related Group - DRG) E71A (Neubildungen der Atmungsorgane, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder starrer Bronchoskopie oder mit komplexer Biopsie der Lunge) gelangte. Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, beauftragte aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung N. (MDK) mit der Überprüfung der kodierten Prozeduren. Dieser vertrat in seinem Gutachten vom 28. Oktober 2011 die Auffassung, dass nicht der OPS 1-430.2, sondern der OPS 1-430.1 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Bronchus) zu kodieren sei, da Lungengewebe nicht getroffen worden sei. Somit ergebe sich die DRG E71B (Neubildungen der Atmungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie oder ohne komplexe Biopsie der Lunge) mit einem geringeren Kostengewicht. Die Beklagte verrechnete daraufhin am 9. Dezember 2011 den Betrag von 1.662,75 EUR mit der Forderung aus einem anderen Behandlungsfall.
Wegen dieses Differenzbetrages hat die Klägerin am 3. August 2012 Klage erhoben und vorgetragen, dass eine Bronchoskopie mit zentraler und peripherer Bürstenbiopsie erfolgt sei. Die periphere Bürstenbiopsie bedeute einen höheren Zeit- und Personalaufwand, da dabei eine Röntgendurchleuchtung und eine tiefere Sedierung des Patienten erforderlich seien. Unabhängig vom histologischen oder zytologischen Ergebnis der entnommenen Proben sei daher ein Mehraufwand entstanden, der durch den OPS 1-430.2 abgebildet werde. Maßgeblich für den zutreffenden OPS sei zudem die erbrachte Leistung und nicht der Erfolg, denn beschrieben werde eine Biopsie “an„ und nicht “von„ respiratorischen Organen.
Auf Veranlassung des Sozialgerichts hat der Facharzt für Innere Medizin Dr. V. unter dem 14. Juni 2013 ein Gutachten erstellt und ist dabei zu dem Ergebnis gelangt, dass die Klägerin zu Recht den OPS 1-430.2 kodiert habe. Wegen des Inhalts des Gutachtens im Einzelnen wird auf die Entscheidungsgründe verwiesen.
Der MDK hat in seinem weiteren Gutachten vom 28. November 2013 eingewandt, dass zwar beabsichtigt gewesen sei, aus dem in der bildgebenden Diagnostik gesehenen pulmonalen Rundherd eine Biopsie zu entnehmen, dies sei jedoch nicht gelungen. Vielmehr sei ersatzweise ein Bürstenabstrich aus den rechten Oberlappenostien und dem Segment S6 erfolgt, wodurch bereits die Definition einer Biopsie nicht erfüllt werde. Der Sachverständige Dr. V. hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 19. Mai 2014 an seiner bisherigen Auffassung festgehalten.
Das Sozialgericht ist den Ausführungen von Dr. V. gefolgt und hat die Beklagte mit Urteil vom 14. Januar 2015 zur Zahlung des streitigen Betrages nebst Zinsen verurteilt.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 25. Februar 2015 zugestellte Urteil am 23. März 2015 Berufung eingelegt und trägt vor, der gerichtlich bestellte Sachverständigen habe zwar die vo...
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