Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen für einen Zuschuss der Krankenkasse zu Zahersatz
Leitsatz (redaktionell)
1. Angehöriger im Sinne des Zuschussrechts bei Zahnersatz ist auch ein Urenkel.
2. Erziehungsgeld des Jugendamtes ist bei dieser Kostenberechnung als Einnahme zu berücksichtigen.
Normenkette
SGB V § 55 Abs. 2 Sätze 1-3, 5, Abs. 3; BGB § 1589; SGB VIII § 39 Abs. 1 S. 2; SGB II § 20; SGB XII § 27a
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts vom 20. Juni 2018 und der Bescheid der Beklagten vom 21. November 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. Februar 2014 abgeändert und die Beklagte verurteilt, der Klägerin weitere 777,- Euro als Zuschuss zu den Zahnersatzkosten zu gewähren.
Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu ¾.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um einen weiteren Zuschuss zu Zahnersatzkosten. Im Streit steht dabei die Anrechnung der vom Jugendamt für die Vollpflege der Urenkelin der Klägerin gezahlten Leistungen.
Mit Heil-und Kostenplan vom 18. Oktober 2013 genehmigte die Beklagte für den Zahnersatz der Klägerin einen Festzuschuss von 1110,06 EUR.
Mit Antrag vom 21. Oktober 2013 beantragte die Klägerin die Übernahme der Zahnersatzkosten über den Festzuschuss hinaus und reichte hierzu Einkommensunterlagen bei der Beklagten ein, nämlich die Versorgungsmitteilung der Hansestadt Hamburg, den Rentenbescheid der Deutschen Rentenversicherung sowie den Bescheid des Bezirksamtes H. über die Hilfe zur Erziehung ihrer sechsjährigen Urenkelin, die bei der Klägerin als Pflegekind lebt.
Mit Bescheid vom 21. November 2013 bewilligte die Beklagte der Klägerin einen weiteren Zuschuss in Höhe von 107,22 EUR. Die Berechnung fügte sie als Anlage bei.
Gegen den Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass die Pflegeleistungen gem. §§ 33, 39 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) für ihr Urenkelkind C. eine Einkommensart sei, die bei der Ermittlung der Härtefallgrenze für Zahnersatz keine Berücksichtigung finden dürfe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 24 Februar 2014 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte sie aus, Versicherte hätten gem. § 55 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassten 50% der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 SGB V festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Gem. § 55 Abs. 2 SGB V hätten Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Absatz 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Eine unzumutbare Belastung liege vor, wenn 1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschritten, 2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder SGB III erhalte oder 3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen würden. Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöhe sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 % der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (im Jahr 2013: 404,25 EUR). Die Klägerin lebe mit ihrem Pflegekind C. in einem gemeinsamen Haushalt zusammen. Die monatlichen Bruttoeinnahmen würden unter Berücksichtigung des Gemeinsamen Rundschreibens zu Einnahmen zum Lebensunterhalt der Krankenkassen vom 6. Juni 2013 festgelegt. Im Falle des Bezuges von Pflegegeld nach § 33/39 SGB VIII gelte folgendes: "Personen, die ein fremdes Kind versorgen und erziehen, erhalten in bestimmten Fällen wegen der dadurch entstehenden Kosten, finanzielle Leistungen aus öffentlichen Mitteln. Obwohl diese Leistungen dem Kind zustehen, dienen sie doch der Stärkung der Unterhaltsfähigkeit der Pflegeeltern in vollem Umfang und sind demn...