LSG Hamburg Urteil vom 27.10.2021 - L 1 KR 26/21

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nur bei deren nach erwiesener Notwendigkeit

Orientierungssatz

1. Die Implantierung eines Ereignisrecorders, u. a. bei Herzrasen, ist im EBM bisher nicht aufgeführt und beim Gemeinsamen Bundesausschuss auch nicht beantragt worden. Dies führt dazu, dass sie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auch nicht anwendbar ist.

2. Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung nach §§ 27 Abs. 1 S. 1, 39 Abs. 1 S. 2 SGB 5 hängt davon ab, dass die Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Dies gilt in gleicher Weise für die Rechtsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. Zur Implantierung eines Ereignisrecorders, die einen Zeitaufwand von 10 Minuten benötigt, ist stationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich.

3. Nichts Anderes ergibt sich unter den Gesichtspunkten des sog. Seltenheitsfalls bzw. des Systemversagens. Bei Herzrasen bzw. Vorhofflimmern handelt es sich nicht um lebensbedrohliche Krankheiten.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts vom 1. Oktober 2020 aufgehoben und die Klage vollen Umfangs abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung hier insbesondere um die Frage einer primären Fehlbelegung bei Implantation eines Eventrecorders.

Die Klägerin ist Trägerin des zugelassenen Klinikums K.. Im dortigen Herz- und Diabeteszentrum wurde vom 10. bis 11. Oktober 2016 die am xxxxx 1968 geborene und seinerzeit bei der Beklagten krankenversicherte C.P. (im Folgenden: Versicherte) stationär behandelt. Die Aufnahme der Versicherten erfolgte elektiv zur Implantation eines Ereignisrekorders aufgrund einer Empfehlung der behandelnden Ärzte nach wiederholtem Herzrasen, einem synkopalen Ereignis und einem Mediainfarkt links, um ggf. das Auftreten von paroxysmalem Vorhofflimmern zu detektieren und eine orale Antikoagulation zwecks Vermeidung eines möglichen zweiten Infarkts einleiten zu können. Zuvor konnten mittels eines vorangegangenen Langzeit-EKGs bis auf wenige Abweichungen keine Pathologien aufgezeichnet werden. Die Implantation des Ereignisrekorders Typ Medtronic R. wurde noch am Aufnahmetag nach Ruhe-EKG und Aufklärung der Versicherten in örtlicher Betäubung durchgeführt. Der Eingriff dauerte 10 Minuten. Nach anschließender Erstprogrammierung des Ereignisrekorders und Beobachtung auf der Station erfolgte die Entlassung der Versicherten nach unkompliziertem Verlauf, insbesondere reizlosen Wundverhältnissen, Erläuterung der Funktion und Handhabe sowie Erstabfrage des Ereignisrekorders beschwerdefrei am Folgetag. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Behandlungsverlaufs wird auf die Krankenakte der Klägerin Bezug genommen.

Für die stationäre Behandlung der Versicherten stellte die Klägerin der Beklagten mit Schlussrechnung vom 24. November 2016 einen Betrag von 4.075,35 EUR in Rechnung und legte dabei als Hauptdiagnose Z01.80 (Abklärung einer Disposition für maligne Herzrhythmusstörungen) und als Prozedur u. a. den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-377.8 (Implantation Ereignisrekorder) mit der daraus resultierenden Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group - diagnosebezogene Fallpauschale) F12H zugrunde.

Der Rechnungsbetrag wurde von der Beklagten zunächst beglichen.

Im Folgenden beauftragte sie jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung und der Indikation für die Implantation eines Ereignisrekorders bzw. des kodierten OPS 5-377.8.

Mit Stellungnahme vom 28. Februar 2017 gelangte der Arzt des MDK, Dr. med. H., nach Einsicht in die Krankenhausunterlagen zu dem Ergebnis, dass die kodierte OPS zwar korrekt, die durchgeführten diagnostischen Maßnahmen aber auch ambulant oder vorstationär hätten durchgeführt werden können und keine medizinischen Gründe ersichtlich seien, die eine Durchführung der Diagnostik unter stationären Bedingungen rechtfertigen würden. Hierüber informierte die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 17.März 2017 und teilte mit, die Abrechnung entsprechend des Gutachtens korrigiert zu haben, woraus ein Erstattungsanspruch in Höhe von 4.075,35 EUR resultiere, den sie gemäß § 9 PrüfvV aufrechne. Mit Zahlungsavis vom 5. April 2017 benannte die Beklagte gegenüber der Klägerin den verrechnungsgegenständlichen (anderen) Behandlungsfall und informierte über die Zahlung des nach Aufrechnung verbleibenden Restbetrags zum 5. April 2017.

Am 12. Juli 2017 hat die Klägerin durch ihre Prozessbevollmächtigten Klage erhoben.

Sie hat im schriftlichen Verfahren weiterhin die Auffassung vertreten, dass die stationäre Behandlung im Falle der Versicherten erforderlich gewesen sei. Die bei der Versicherten vorgenommene Implantation eines Ereignisrekorders sei als Prozedur nicht in dem Katalog ...