Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. häusliche Krankenpflege. Vergütung von Leistungen bei vertragslosem Zustand. kein Aufwendungs- oder Wertersatz über zivilrechtliches Bereicherungsrecht. Grundsatz der aufgedrängten Bereicherung
Orientierungssatz
1. Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen die Krankenkassen über die Preise und deren Abrechnung Verträge mit den Leistungserbringern abschließen (§ 132a Abs 2 SGB 5). Kommen solche Verträge nicht zustande, liegt ein vertragsloser Zustand vor, der nicht schlicht dadurch überbrückt werden kann, dass Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbracht, abgerechnet und vergütet werden, so als ob das Vertragsverhältnis fortbestünde.
2. In diesen Fällen scheiden Ansprüche auf Aufwendungsersatz nach den §§ 683ff BGB aus, da es an der Übereinstimmung mit dem Interesse und wirklichen oder mutmaßlichen Willen der Krankenversicherung fehlt.
3. Eine Verpflichtung der Krankenkasse zum Wertersatz nach § 812 Abs 1 S 1 Alt 1, § 818 Abs 2 BGB besteht nicht.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Verpflichtung der Beklagten zur Vergütung von der Klägerin erbrachter ärztlich verordneter Leistungen der häuslichen Krankenpflege (§ 37 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V)) im Streit.
Die Klägerin betreibt einen ambulanten Pflegedienst, der auch gegenüber Versicherten der Beklagten Leistungen der häuslichen Krankenpflege erbringt. Sie hat derartige Leistungen bereits gegenüber Versicherten der Rechtsvorgängerin der Beklagten (BKK Stadt Hamburg) erbracht und ihre Tätigkeit auch nach dem Rechtsübergang auf die Beklagte fortgesetzt. Für die Vergütung dieser Leistungen fand in der Vergangenheit die "Rahmenvereinbarung über die Durchführung häuslicher Pflege- und Versorgungsleistungen - § 132 Absatz 1 Sozialgesetzbuch V" vom 1. August 1994 Anwendung.
Dieser Vertrag war von dem die Beklagte seinerzeit vertretenden BKK-Landesverband NORD mit Schreiben vom 25. Juni 1998 zum 31. Dezember 1998 gekündigt worden (Blatt 86 der Akte L 1 KR 43/04). Mit Schreiben vom 18. Dezember 1998 (Blatt 87 der Akte L 1 KR 43/04) hatte jedoch der BKK-Landesverband NORD gegenüber dem Verhandlungsführer der Anbieterverbände, der H. P. e.V. ( ), deren Mitglied die Klägerin ist, zunächst erklärt, die Betriebskrankenkassen - also auch die Beklagte - ließen den Vertrag der übrigen Hamburger Primärkassen, welcher hinsichtlich der Vergütung inhaltlich identisch ist mit dem gekündigten Vertrag, bis zum Abschluss eines neuen Vertrages gegen sich gelten. Mit weiterem Schreiben vom 12. April 2000 (Blatt 102 der Akte L 1 KR 43/04) hatte der BKK Landesverband Nord diese Erklärung in leicht modifizierter Form wiederholt und erklärt, er ließe den gekündigten Vertrag "bis zum Abschluss der Verhandlungen" eines neuen Vertrages gegen sich gelten. In den im Jahre 1999 aufgenommenen Vertragsverhandlungen konnte zunächst keine Einigkeit erzielt werden. Nachdem Anfang des Jahres 2000 zwischen den beteiligten Verbänden aber eine Teileinigung erzielt worden war, gab der BKK-Landesverband NORD zu erkennen, dass er nunmehr den gekündigten Vertrag unter Einbezug verschiedener Modifizierungen bis zum 31. März 2001 gegen sich gelten lassen wolle, und erneuerte dieses Angebot - nachdem sich die H. P. unter anderem mit der Befristung auf den 31. März 2001 nicht einverstanden erklären konnte - mit Schreiben vom 4. April 2000 unter Beifügung des Entwurfes einer ab 1. April 2000 geltenden Vereinbarung. In dem Schreiben (Blatt 102 der Akte L 1 KR 43/04) heißt es:
"Die Regelungen und Anlagen des Vertrages vom 01.08.1994., der von uns zum 31.12.1998 gekündigt wurde, lassen wir bis zum Abschluss der Verhandlungen eines neuen Vertrages mit folgenden Maßgaben gegen uns gelten: ".
Hiermit erklärten sich die H. P. und deren Mitglieder einverstanden und der BKK-Landesverband NORD fasste das bisherige Ergebnis mit Schreiben vom 12. April 2000 (Blatt 8 ff. der Akte L 1 KR 19/06) zusammen und erklärte namentlich erneut, dass er "die Regelungen und Anlagen" des gekündigten Vertrages "bis zum Abschluss der Verhandlungen eines neuen Vertrages" mit weiteren Maßgaben gegen sich gelten lasse. Daraufhin vergütete die Beklagte auch weiterhin auf dieser Grundlage durch die Klägerin erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege.
Nachdem die Beklagte dem BKK-Landesverband NORD am 26. Oktober 2000 das Verhandlungsmandat entzogen hatte, übermittelte sie mit Schreiben vom 12. März 2001 der Klägerin (und anderen Pflegebetrieben; vgl. LSG Hamburg 10.11.2004 - L 1 KR 43/04, Breithaupt 2005, 472 sowie Blatt 106 der Akte L 1 KR 43/04) ein schriftliches Vertragsangebot mit einer Vergütungsregelung. In diesem den Beteiligten bekannten Schreiben ist ausgeführt:
"Sollten Sie den Vertrag nicht unterschreiben wollen, bitten wir um kurzfristige Information, damit wir die Versorgung des Patienten über einen Partner, der den Vertrag unterschrieben hat, sicherstellen können. Da wir in der Lage sind, die Versorgung aller unserer Patienten mi...