Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung
Nachgehend
BVerfG (Nichtannahmebeschluss vom 20.03.2023; Aktenzeichen 1 BvR 909/22) |
Tenor
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 20. September 2017 wird zurückgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um einen Anspruch der Klägerin auf eine beidseitige Mammareduktionsplastik.
Die am … 1956 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie bezieht seit 2004 eine Erwerbsminderungsrente aufgrund von degenerativen Rückenerkrankungen und Depressionen. Ihre Körbchengröße beträgt 90 E. Im Jahre 2009 wurde bei ihr ein (gutartiges) Papillom der rechten Brust entfernt. Am 10. Juni 2014 wurde wegen suspekten Mikrokalks eine Brustbiopsie rechts vorgenommen.
Mit Schreiben vom 10. Juli 2014 beantragte das Südstadtklinikum B-Stadt für die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine beabsichtigte Mammareduktionsplastik. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Klägerin über chronische Verspannungen im Schulter-/Nackenbereich mit Kopfschmerzen klage und im Bereich der Submammarfalte rezidivierend chronische Entzündungen aufträten. Es seien deutliche Schnürfurchen im Bereich der BH-Träger erkennbar. Eine diskrete Rückenrundbildung sei bereits vorhanden. Es zeige sich eine ausgeprägte Ptosis beider Mammae mit Entzündungen in der Submammarfalte. Die Klägerin habe angegeben, eine Gewichtsreduktion von 10 kg erreicht zu haben (derzeit 88 kg bei 175 cm Größe). Der hinzugezogene Orthopäde, Herr Dr. G., habe in seinem Gutachten die Indikation zur bilateralen Reduktionsplastik bestätigt, um weiteren degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule vorzubeugen. Die Reduktionsgewichte würden beidseitig ca. 700 g betragen.
Die Beklagte holte zunächst ein MDK-Gutachten der Dr. med. S. vom 21. August 2014 ein. Dieses kam zu dem Ergebnis, dass für die beantragte Operation keine medizinische Notwendigkeit bestehe. Die voluminösen Brüste der Klägerin stellten nach Kenntnis der Fotodokumentation keinen regelwidrigen Körperzustand dar. Es lägen auch keine schwerwiegenden Beeinträchtigungen aus medizinischer Sicht vor. Zunächst sei neben der weiteren Gewichtsreduktion eine angepasste sportliche Betätigung zur Stabilisierung der Rückenmuskulatur sinnvoll. Psychiatrische Leiden, wie eine Depression, könnten durch eine Mammareduktion nicht therapiert werden. Es handele sich bei dem geplanten Eingriff um einen Eingriff mit kosmetischer Zielrichtung.
Mit Bescheid vom 28. August 2014 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme für eine beidseitige Mammareduktionsplastik mit der Begründung des MDK-Gutachtens ab.
Die Klägerin legte hiergegen am 18. September 2014 Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, dass ihre Schmerzen im Schultergürtel unerträglich geworden seien. Trotz intensiver Behandlungen verschlechtere sich ihr Rücken. Sie habe täglich Kopfschmerzen, die schlimme Stimmungsschwankungen verursachten. Durch die Prozessbevollmächtigte der Klägerin wurde unter dem 08. Dezember 2014 ergänzend ausgeführt, dass das therapeutische Spektrum von orthopädischer Seite erschöpft sei. Weder Rückenschule noch regelmäßige sportliche Aktivitäten mit Schwimmen und Gymnastik noch ein stabilisierendes Korsett hätten eine nachhaltige Verbesserung der Beschwerden erbracht. Darüber hinaus ergebe sich die Notwendigkeit der Mammareduktion auch aus gynäkologischer Sicht. In den betroffenen Bereichen der Brust seien zunehmend Mikroverkalkungen festzustellen. Zwar stellten sich die Befunde mammographisch eher benigne dar. Es könne aber nicht jeder einzelne Herd histologisch abgeklärt werden. Engmaschige mammographische Untersuchungen seien empfohlen worden. Aufgrund des Befundes bestünde ein erhöhtes Krebsrisiko, welches bei Entfernung des mastopathisch veränderten Gewebes reduziert würde.
Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten des MDK, Gutachterin DM C. W., ein, welches nach körperlicher Untersuchung der Klägerin am 07. Januar 2015 erstellt wurde. Hierin wurde erneut ausgeführt, dass hinsichtlich Brustgröße und -form kein regelwidriger Körperzustand vorliege. Die gesunde Brust, die weder funktionell beeinträchtigt sei noch entstellenden Charakter habe, sei aus medizinischer Sicht nicht zu operieren. Die Auswirkungen der gewünschten Gewichtsreduktion der Brust auf die Wirbelsäule seien bei dem zu erwartenden möglichen Resektionsgewicht unwesentlich. Es sei vielmehr die Symptomatik im Bereich von HWS/BWS und die Kopfschmerzsymptomatik zu behandeln. Dafür sei am ehesten eine komplexe Therapie im Rahmen einer Reha-Maßnahme zu empfehlen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 08. April 2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und begründete dies unter Hinweis auf die sozialmedizinischen Feststellungen des MDK. Das Datum der Absendung des Bescheides ist den Verwaltungsakten nicht...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen