Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Anforderungen an Begründung eines Prüfbescheides. Berücksichtigung von kompensatorischen Einsparungen
Orientierungssatz
1. Die Anforderungen an die Begründung eines Prüfbescheides sind von Fall zu Fall verschieden und richten sich nach den Umständen des Einzelfalles. Gründe, die dem Vertragsarzt bekannt sind bzw die auf der Hand liegen, sind vom Beschwerdeausschuss nicht noch einmal ausführlich darzulegen (vgl BSG vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23).
2. Es ist nicht Aufgabe der Prüfungsorgane, einzelne Behandlungsausweise auf konkrete Kompensationsmöglichkeiten zu durchsuchen. Einsparungen sind nur zu berücksichtigen, wenn sie sich anhand der Abrechnungsstatistik eindeutig belegen lassen oder aus anderen Gründen auf der Hand liegen (vgl BSG vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15).
Nachgehend
Tatbestand
Der Rechtsstreit betrifft die Wirtschaftlichkeitsprüfung des Klägers in Bezug auf die abgerechneten Leistungen gegenüber der AOK B für die Quartale I/1992 und II und IV/1991, der Betriebskrankenkasse der Stadt B für das Quartal I/1992 und für die Innungskrankenkasse für das Quartal I/1992.
Im August 1992 unterrichtete die Geschäftsstelle für die Prüfungseinrichtungen der Beigeladenen zu 1) den Kläger darüber, dass beabsichtigt sei, die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise bei den Gesetzlichen Krankenkassen (im Einzelnen AOK B, AOK G, Betriebskrankenkasse der Stadt B, Volkswagen-BKK und Innungskrankenkassen S und W) überprüfen zu wollen. Es sollten die Röntgentätigkeit des Klägers sowie im Einzelnen benannte Gebührennummern sowie sonstige Chirurgie geprüft werden. Die Geschäftsstelle forderte den Kläger zugleich auf, die diese Krankenkassen betreffenden Behandlungsscheine vorzulegen. Mit weiterem Schreiben vom 20. August 1992 forderte die Geschäftsstelle für die Prüfungseinrichtungen den Kläger auf, im Einzelnen genannte Behandlungsscheine vorzulegen und zu seiner Behandlungsweise unter besonderer Berücksichtigung der schon genannten Gebührennummern Stellung zu nehmen und zugleich Praxisbesonderheiten darzulegen. Mit Schreiben vom 10. September 1992 übersandte der Kläger die betreffenden Unterlagen und teilte mit, dass in seiner Praxis gewissenhaft und sorgfältig gearbeitet werde und ordnungsgemäß abgerechnet werde. Unter Hinweis darauf, dass er in zahlreichen Vorverfahren bereits über Praxisbesonderheiten berichtet habe und auch im Übrigen zur Art und Weise seiner Behandlung bereits ausführlich Stellung genommen habe, legte er eine Stellungnahme zu seiner Honorarabrechnung betreffend das Quartal II/1991 vor. In dieser Stellungnahme hieß es, dass seine Praxis eine günstige Innenstadtlage nahe der Fußgängerzone habe, so dass ein hoher Anteil seiner Patienten Neufälle mit Schmerzen seien. Daraus hätten sich viele Sanierungsfälle ergeben, da diese Patienten teilweise jahrelang nicht in Behandlung waren und entsprechend umfangreich die pathologischen Befunde gewesen seien. Ferner sei als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen, dass vor allem jugendliches Klientel behandelt werde. Das Durchschnittsalter der Patienten betrage 34 Jahre. Da diese Patienten meistens voll bezahnt seien bzw noch viele Zähne hätten, sei eine konservierende und zahnsubstanzerhaltende Behandlungsweise indiziert. Daher ergäben sich im Rahmen dieses Behandlungskonzeptes überdurchschnittlich viele Füllungen mit den entsprechenden Begleitleistungen und vorwiegend festsitzender Zahnersatz.
Mit Beschluss vom 15. Dezember 1992 entschied der Prüfungsausschuss bei der Beigeladenen zu 1) dass gegenüber der BKK Stadt B für das Quartal I/1992 Berichtigungen in Höhe von 181,48 DM vorgenommen würden. Zur Begründung erläuterte der Prüfungsausschuss, dass sich die Behandlungs- und Abrechnungsweise des behandelnden Zahnarztes nicht verändert habe. Für den Prüfungsausschuss seien die insgesamt hohen Abrechnungswerte nicht erklärbar, da keine Praxisbesonderheiten vorlägen. Es würden daher in Anlehnung an die höchstrichterliche Rechtsprechung Berichtigungen auf den niedersächsischen Fallkostendurchschnitt plus 50 % vorgenommen. Unter Berücksichtigung dessen, dass im niedersächsischen Landesdurchschnitt im Quartal I/1992 ein Gesamtfallwert von 133,79 DM festzustellen sei, sei bei dem Kläger bei 139 Behandlungsfällen bei allen am Prüfverfahren beteiligten Krankenkassen ein Gesamtfallwert von 277,39 DM zu ermitteln. Bei einem zu berücksichtigenden Landesdurchschnitt zuzüglich 50% ergebe sich ein dem Kläger zu belassendes Honorar von DM 200,69. In Bezug auf die Betriebskrankenkasse der Stadt Braunschweig ergebe sich bei abgerechneten 10 Behandlungsfällen eine Überzahlung in Höhe von 181,48 DM. In dieser Höhe sei das vom Kläger abgerechnet Honorar zugunsten der Krankenkasse zu korrigieren.
In Bezug auf die AOK B führte der Prüfungsausschuss in seinem Beschluss vom 15. Dezember 1992 aus, dass das Prüfverfahren entsprec...