Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Anforderung an Begründung eines Prüfbescheides. Berücksichtigung von kompensatorischen Einsparungen
Orientierungssatz
1. Die Anforderungen an die Begründung eines Prüfbescheides können von Fall zu Fall verschieden sein und sich nach den Umständen des Einzelfalles richten. Gründe, die einem Arzt bekannt sind bzw die auf der Hand liegen, sind vom Beschwerdeausschuß nicht noch einmal ausführlich darzulegen (vgl BSG vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 = BSGE 74, 70 = SozR 3-2500 Nr 23).
2. Es ist nicht Aufgabe der Prüfungsorgane, einzelne Behandlungsausweise auf konkrete Kompensationsmöglichkeiten zu durchsuchen. Einsparungen sind nur zu berücksichtigen, wenn sie sich anhand der Abrechnungsstatistik eindeutig belegen lassen oder aus anderen Gründen auf der Hand liegen (vgl BSG vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 = BSGE 71, 194 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15).
Nachgehend
Tatbestand
Der Rechtsstreit betrifft die Rückforderung abgerechneter Zahnarzthonorare des Klägers aus dem II. Quartal 1992.
Im Oktober 1992 fand eine Auswahlbesprechung der Beigeladenen statt, in deren Verlauf der Kläger aus der Gruppe der Überschreiter ausgesucht wurde, um eine Prüfung des Quartals II/1992 vorzunehmen. Mit Schreiben vom 4. Februar 1993 teilte die Geschäftsstelle für die Prüfungseinrichtungen der Beigeladenen zu 1) dem Kläger dieses mit. Mit Schreiben vom 26. Februar 1993 forderte der VdAK-Prüfungsausschuss bei dem Kläger die Karteikarten bzw deren Abschriften von einer im einzelnen genannten Anzahl von Patienten an und für einzelne Patienten darüber hinaus auch die Röntgen- bzw Panoramaaufnahmen. Dem Kläger wurde eine Frist bis zum 29. März 1993 gesetzt. Den am 22. März 1993 gestellten Antrag auf Fristverlängerung lehnte der VdAK-Prüfungsausschuss mit Schreiben vom 24. März 1993 ab. Unter dem 1. Juni 1993 teilte der VdAK-Prüfungsausschuss dem Kläger mit, dass am 22. Juni 1993 ein Verhandlungstermin stattfinden werde. Der Kläger legte die angeforderten Behandlungsunterlagen nicht vor. Mit Beschluss vom 22. Juni 1993, an den Kläger mit Einschreiben abgesandt am 6. Juli 1993, kürzte der Prüfungsausschuss das Honorar des Klägers auf den Landesfallkostendurchschnitt im Quartal II/1992 zuzüglich 50 % und forderte von dem Kläger einen Betrag von 15.503,80 DM zurück. An dem Termin zur mündlichen Verhandlung hatte der Kläger nicht teilgenommen. Zur Begründung der Rückforderungsentscheidung legte der Prüfungsausschuss dar, dass der Kläger seinen Mitwirkungsverpflichtungen nicht nachgekommen sei, so dass eine Prüfung der Abrechnungen des Klägers nach Aktenlage, dh anhand statistischer Vergleichswerte, vorgenommen worden sei. Dieser Vergleich habe zum Ergebnis gehabt, dass der Kläger seine exzessive Abrechnungsweise auch in dem zu prüfenden Quartal II/1992 fortgesetzt habe. Der Kläger habe einen Fallkostendurchschnitt von 262,22 DM erarbeitet, während die Niedersächsische Zahnärzteschaft nur einen Fallkostendurchschnitt von 121,86 DM aufgewiesen habe. Es sei wiederum ein gravierendes Missverhältnis zu den Abrechnungswerten der niedersächsischen Zahnärzteschaft festzustellen, wie sich aus einer Gegenüberstellung der letzten vier Quartale, dh den Quartalen III/1991 bis II/1992 ergebe. Da auch in diesem geprüften Quartal Praxisbesonderheiten, die ein derart lang dauerndes Überschreiten des Fallkostendurchschnitts rechtfertigten, nicht festgestellt werden könnten, werde eine Prüfung im Vergleich zu den niedersächsischen Durchschnittszahlen vorgenommen. Das Honorar werde auf den niedersächsischen Landesfallkostendurchschnitt zuzüglich 50 % berichtigt, soweit Überschreitungen bei den jeweiligen Krankenkassen vorlägen. Das entspreche pro Behandlungsfall höchstens 182,79 DM, die anerkannt würden. Daraus ergebe sich eine Honorarberichtigung in Höhe von insgesamt 15.530,80 DM zu Lasten des Klägers.
Mit seinem am 16. August 1993 eingegangenen Widerspruch führte der Kläger aus, dass eine genaue Aufstellung der Praxisbesonderheiten nicht mehr beigefügt werde, da diese dem Prüfungsausschuss schon mehrfach zugegangen sei. Da mit dem vorliegenden Beschluss ohne ausreichende Begründung eine Honorarkürzung auf den Fallkostendurchschnitt zuzüglich 50 % vorgenommen werde, werde beantragt, diese Kürzung aufzuheben. Zur Kenntnisnahme fügte er eine Stellungnahme vom 18. Mai 1992 in Kopie bei, in der er sich zu seiner Honorarabrechnung im Quartal III/1991 äußerte. In dieser Stellungnahme führte er im Wesentlichen aus, dass er in der zu diesem Zeitpunkt erst 4 1/2 Jahre bestehenden Praxis vor allem jugendliches Klientel behandelt habe. Der größte Anteil seiner Patienten liege in der Altersklasse zwischen 20 bis 40 Jahren (72,9 %). Im Vergleich dazu mache die Altersklasse zwischen 20 bis 40 Jahren nur 33,2 % der Einwohner der Stadt B. aus. Ferner sei zu bedenken, dass wegen der günstigen Innenstadtlage der Praxis nahe d...