Entscheidungsstichwort (Thema)
Einstufung in Pflegestufe. Feststellung. Pflegeaufwand. Schwere der Krankheit bzw Behinderung. Apalliker
Orientierungssatz
Für die Feststellungen des Pflegeaufwands ist nicht von Belang, ob dieser durch eine schwere oder leichte Krankheit bzw Behinderung verursacht wird (hier: Pflegegeld nach Pflegestufe III für einen Apalliker).
Tatbestand
Der Kläger begehrt von der Beklagten für die Zeit ab 1. April 1995 Pflegegeld nach Stufe III (§§ 18 Abs 1 Nr 3 iVm 37 Abs 1 Satz 3 Nr 3 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch, Soziale Pflegeversicherung -- SGB XI -- vom 26.05.1994 -- BGBl I S 1014).
Der 1928 geborene Kläger, der bis zum Inkrafttreten des SGB XI Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach § 53 SGB V bezog, beantragte im Dezember 1994 Pflegegeld nach Pflegestufe III. Die Beklagte veranlaßte die Erstattung eines Gutachtens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN). In einem Gutachten vom 25. April 1995 diagnostizierte Dr als pflegebegründend einen Zustand nach multiplen Apoplexen mit schwerster Hemiparese links, arterielle Hypertonie sowie als Altersdepression. Der Kläger habe einen täglichen Hilfebedarf beim Waschen zweimal, davon einmal in der Form einer Ganzkörperwäsche, bei der Zahnpflege einmal (Prothesenreinigung), beim Kämmen/Rasieren zweimal, bei der Darm-/Blasenentleerung in der Form eines einmal täglich nötigen Urinbeutelwechsels sowie ein- bis zweimal pro Woche bei der Darmentleerung, im Bereich der Ernährung viermal, bei mundgerechter Zubereitung der Nahrung, im Bereich der Mobilität nicht, da der Kläger bettlägerig sei, im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung beim Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen sowie Wechseln/Waschen der Wäsche/Kleidung. Es bestehe auch ein nächtlicher Hilfebedarf, und zwar beim Drehen des Körpers, beim Stuhlgang sowie dann, wenn der Kläger im Schlaf den Urinbeutel abreiße. An Pflegehilfemitteln seien ein Krankenbett mit Galgen, eine Matratzenauflage mit Luftkissen, ein tragbares Kopfwaschbecken, ein Faltrollstuhl, Harninkontinenzartikel, Inhalationsgerät sowie eine Peronaeusschiene (volle Bettlägerigkeit) vorhanden. Der Kläger lebe in einer modernen Wohnung mit Zentralheizung im Erdgeschoß (fünf Treppen am Wohnungseingang). Sein Pflegebedarf betrage insgesamt drei Stunden täglich im Bereich der Grundpflege. Demgemäß liege Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe II vor. Auf der Grundlage dieses Gutachtens lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 6. Juni 1995 ab. Zur Begründung seines Widerspruchs machte der Kläger geltend, die pflegerische Versorgung müsse bei ihm rund um die Uhr erfolgen und umfasse insgesamt fünf bis sechs Stunden. Sein Allgemeinzustand sei nicht nur mäßig, sondern schlecht, der Stütz- und Bewegungsapparat weise schwerste Einschränkungen auf, solche beständen ebenfalls aufgrund der Harninkontinenz und der Stuhlinkontinenz. Alle vier bis acht Wochen erfolge ein epileptischer Anfall mit schweren Krampfzuständen. Daraufhin veranlaßte die Beklagte eine erneute Begutachtung durch den MDKN. In einem Gutachten vom 14. September 1995 stellte der Gutachter Dr die pflegebegründende Diagnose "Zustand nach sieben cerebrovaskulären Insulten mit kompletter linksseitiger Hemiparese, kompletter Harn- und Stuhlinkontinenz, Kubitus linke Gesäßhälfte, cerebrales Anfallsleiden. Der Kläger habe einen täglichen Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege beim Waschen zweimal, bei der Zahnpflege, beim Kämmen/Rasieren, bei der Darm-/Blasenentleerung in der Form eines viermal täglich notwendigen Windelns sowie ein- bis zweimal täglich erforderlichen Wechsels des Urinals, im Bereich der Ernährung bei der mundgerechten Zubereitung sowie der Nahrungsaufnahme, die der Kläger teilweise unselbständig vornehmen könne; die Mittagsmahlzeit werde überwiegend gefüttert (Kläger ißt kalte Mahlzeiten allein), im Bereich der Mobilität beim Aufstehen/Zubettgehen, beim An-/Auskleiden, beim Stehen, Gehen und Treppensteigen und Verlassen sowie Wiederaufsuchen der Wohnung, im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung umfassend. Nächtlicher Hilfebedarf bestehe regelmäßig nicht. Der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege betrage insgesamt ca 200 Minuten täglich. In einem ergänzenden Gutachten vom 28. November 1995 zu einer vom Kläger vorgelegten Bescheinigung seines Hausarztes S vom 7. November 1995 führte der Gutachter aus, zwar müsse mit der Möglichkeit eines nächtlichen Hilfebedarfs gerechnet werden, jedoch könne die alleinige Anwesenheit einer Hilfeperson für einen solchen Fall nicht als Pflegezeit angerechnet werden. Auch das mögliche Auftreten cerebraler Krampfanfälle (ca einmal monatlich, halbseitig links) erhöhe den Hilfebedarf bei den Verrichtungen des täglichen Lebens nicht. Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 4. März 1996 zurück.
Im anschließenden Verfahren vor dem Sozialgericht (SG) hat der Kläger geltend gemacht, s...