Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. intensivmedizinische Komplexbehandlung. Intensivstation
Orientierungssatz
Die intensivmedizinische Komplexbehandlung nach OPS (2013) 8-980 setzt nicht voraus, dass die Behandlung auf einer Station erfolgt, die auch als "Intensivstation" bezeichnet wird. Es kommt vielmehr darauf an, dass auf der fraglichen Station eine intensivmedizinische Versorgung im Sinne der Abrechnungsbestimmungen vorgenommen werden kann.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 13. Januar 2020 wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 25.981,35 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung eines Mitglieds der Beklagten im Hause der Klägerin.
Die Klägerin ist Trägerin eines gemäߧ 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde in den Zeiträumen 21. März 2013 bis 4. April 2013 und 12. April 2013 bis 28. Mai 2013 die bei der Beklagten versicherte, 1941 geborene H. stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte nur drei Tage nach der Implantation eines Systems zur kardialen Kontraktilitätsmodulation (CCM) zur Behandlung einer Herzinsuffizienz im selben Krankenhaus. Nach der Entlassung waren ein allgemeines Schwächegefühl und Fieber aufgetreten, weswegen die Versicherte erneut aufgenommen wurde. Die behandelnden Ärzte stellten eine beginnende Sepsis aufgrund eines MRSA-Erregers fest. Daneben litt die Versicherte unter Herz- und Gefäßerkrankungen. Sie wurde auf der Intensivstation versorgt. Nach Stabilisierung wurde die Versicherte am 4. April 2013 zur Weiterbehandlung der Herzerkrankung und Explantation eines Zweikammer-Defibrillator-Systems in das Herzzentrum der I. Klinik verlegt. Am 12. April 2013 erfolgte die Rückverlegung ins Krankenhaus der Klägerin. Während dieses zweiten Aufenthaltes wurde die Versicherte auf der seinerzeit als Intermediate Care-Station (IMC) B3 bezeichneten Station versorgt.
Die Klägerin nahm für die beiden Aufenthalte eine Fallzusammenführung vor und stellte der Beklagten am 16. Mai 2013 36.147,31 Euro in Rechnung. Dabei kodierte sie zunächst die Hauptdiagnose I33.0 (Akute und subakute infektiöse Endokarditis) sowie die OPS 8-98f.21 (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur), 829 bis 1104 Aufwandspunkte). Die Beklagte glich die Rechnung zunächst vollständig aus, schaltete aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Überprüfung ein. Dieser kam mit Gutachten vom 19. März 2014 zu dem Ergebnis, die OPS 8-98f.21 könne nicht bestätigt werden, da die Versicherte sich lediglich während des ersten Aufenthaltes auf der Intensivstation der Klinik aufgehalten habe, während die Behandlung nach der Rückkehr aus der I. -Klinik auf der Station M3 bzw B3 - Überwachungsstation - erfolgt sei. Nach gutachterlicher Auffassung könnten die Aufwandspunkte für die intensivmedizinische Komplexbehandlung nur auf einer ausgewiesenen und therapeutisch allumfassend agierenden bzw apparatetechnisch maximal ausgestatteten Intensivstation abgerechnet werden. Außerdem sei die Hauptdiagnose von I33.0 in die (höher bewertete) A41.0 (Sepsis durch Staphylococcus aureus) zu ändern und die Aufenthaltsdauer der Versicherten hätte um einen Tag gekürzt werden können. Während die Klägerin sich mit der Kürzung der Verweildauer und der Änderung der Hauptdiagnose einverstanden erklärte, schrieb sie hinsichtlich des gestrichenen OPS das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) an, das ihr mitteilte, dass die Stationsbezeichnung nach ihrer Einschätzung keine Rolle spiele, solange eine intensivmedizinische Behandlung (akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme) erforderlich gewesen und durchgeführt worden sei (E-Mail vom 11. November 2014). Der MDK verblieb in einem zweiten Gutachten vom 18. Mai 2015 bei seinem Ergebnis. Intensivmedizin werde auf der IMC und der CPU nicht geleistet, wenngleich partiell Funktionen einer Intensivstation (IST) auf diesen Stationen realisiert würden.
Am 23. Juni 2015 reichte die Klägerin eine korrigierte Rechnung auf Grundlage der Diagnosis Related Group (DRG) T36Z (Intensivmedizinische Komplexbehandlung ) 588 / 552 Aufwandspunkte bei infektiösen und parasitären Krankheiten) ein, in der sie die Hauptdiagnose und die Verweildauer korrigiert hatte und hieraus resultierend nunmehr 40.638,67 Euro forderte. Außerdem änderte sie die OPS 8-98f.21 in die - gleich bewertete - OPS 8-980.21 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur), 829 bis 1104 Aufwandspunkte).
Nach erfolgloser Rückforderung des sich aus der Streichung der OPS 8-98f.21 bzw 8-980.21 ergebenden Betrags von 25.981,35 Euro verrechnete die Beklagte am 16. Juni 2015 den gesamten ursprünglichen Rechnungsbetrag iHv 36.147,31 Euro mit weiteren unstreitigen Forderungen der Klägerin. Am 8. Juli 2015 zahlte sie erneut...