Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung der intensivmedizinischen Behandlung einer Herzerkrankung durch das Krankenhaus entsprechend der zutreffenden Kodierung
Orientierungssatz
1. Leistungen der stationären Behandlung einer Krankenkasse werden gegenüber der Krankenkasse nach §§ 7 S. 1 Nr. 1 SGB 5 i. V. m. § 9 KHEntgG nach Fallpauschalen entsprechend dem Entgeltkatalog abgerechnet.
2. Die intensivmedizinische Behandlung einer Herzerkrankung ist entsprechend der Kodierung OPS 8-980 zu vergüten.
3. Weder der Begriff der Intensivstation noch derjenige der Intermediate-Care-Station sind gesetzlich definierte Begriffe. Ist eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation notwendig und gewährleistet, so ist die stationäre Behandlung nach OPS 8-980 zu vergüten. Die gewählte Stationsbezeichnung Intermedia-Care- Station hat nicht über die Koordinierbarkeit eines Leistungsbezeichners zu entscheiden.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 25.981,35 € zzgl. Zinsen in Höhe von 2 %-Punkten über dem Basiszinssatz aus 36.147,31 € für den Zeitraum vom 17.06.2015 - 23.06.2015, aus 40.638,67 € für den Zeitraum vom 24.06.2015 - 08.07.2017 und aus 25.981,35 € seit dem 09.07.2015 zu zahlen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.
Der Streitwert wird auf 25.981,35 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Krankenhausabrechnung um die Berücksichtigung der Prozedur mit dem OPS Kode 8-980.21 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung 829 - 1104 Aufwandspunkte) während eines zweiten Aufenthaltes einer Fallzusammenführung vom 12.04.2013 - 28.05.2013.
Eine am A. geborene Patientin wurde am 18.03.2013 aus einer nicht streitgegenständlichen vollstationären Krankenhausbehandlung entlassen, während der ihr ein System zur kardialen Kontraktilitätsmodulation zur Behandlung von Herzinsuffizienz implantiert wurde. Nach Entlassung entwickelte die Patientin ein allgemeines Schwächegefühl und Fieber.
Die streitgegenständliche Behandlung fand vom 21.03.2013 - 04.04.2013 und vom 12.04.2013 - 28.05.2013 in einem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus statt. In der Aufnahmeuntersuchung wurde eine beginnende Sepsis aufgrund eines MRSA Erregers sowie Herz- und Gefäßerkrankungen diagnostiziert. Die Patientin wurde am 04.04.2013 zur Weiterbehandlung der Herzerkrankung in die B. verlegt und von dort am 12.04.2013 zurückverlegt. Nach der Zurückverlegung wurde sie auf der damals so genannten „Intermediate Care-Station“ (IMC) B3 intensivmedizinisch versorgt.
Die Beklagte überwies am 02.05.2013 an die Klägerin 6.025,90 €. Die Klägerin forderte mit Rechnung vom 18.05.2013 von der Beklagten für die Behandlung insgesamt 36.147,31 € unter Zugrundelegung der DRG F43A und der Kodierung u. a. des OPS 8-98f.21 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung). Die Beklagte überwies daraufhin an die Klägerin weitere 30.121,41 € und beauftragte den MDK mit der Abrechnungsüberprüfung.
Der MDK kam in seinem Gutachten vom 19.03.2014 zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen zur Abrechnung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung im zweiten Teilaufenthalt vom 21.03. - 28.03.2013 nicht erfüllt seien, da die Patientin nicht auf der Intensivstation, sondern auf der Intermedia Care Station behandelt worden sei. Zudem sei ein Behandlungstag zu kürzen.
Auf Nachfrage der Klägerin antwortete das DIMDI per eMail vom 11.11.2014 dahingehend, dass bei der Kodierung des OPS 8-980 die Stationsbezeichnung keine Rolle spielen würde, solange eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich sei und durchgeführt werde.
Der MDK kam in einem weiteren Gutachten vom 18.05.2015 zu dem Ergebnis, dass der streitgegenständliche OPS nicht angerechnet werden könne, da auf der Intermediate Care Station keine Intensivmedizin geleistet werde. Die Hauptdiagnose I33.0 sei zudem auf A41.0 zu ändern. Die Behandlung werde durch die DRG T77Z korrekt abgebildet.
Die Klägerin übermittelte daraufhin die Rechnung vom 23.05.2015 unter Berücksichtigung eines Behandlungstages weniger, der Hauptdiagnose A41.0, des OPS 8-980.21 (statt wie bislang 8-98f.21, was jedoch im Abrechnungsjahr 2013 nicht erlösrelevant war) sowie der daraus resultierenden DRG T36Z und forderte von der Beklagten insgesamt 40.638,67 €.
Die Beklagte verrechnete am 16.06.2016 die bislang gezahlten 36.147,31 € mit unstreitigen Forderungen und lehnte durch Schreiben des Prozessbevollmächtigten vom 07.07.2015 eine weitergehende Erstattung ab, da der OPS 8-980.21 nicht zu kodieren sei, weil die Patientin nicht auf einer Intensivstation behandelt worden sei, dieses verlange der Wortlaut des OPS Kodes. Die Beklagte überwies am 08.07.2015 an die Klägerin 14.657,12 €.
Am 02.03.2016 fand eine Strukturprüfung durch den MDK hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit der intensivmedizinischen Komplexbehandlung OPS 8-980 und der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung OPS 8-98f u. a. in der Intermediate Care Station B3 (die mittlerweile und so auch im Gutachten als Intensivstation 3 bezeichnet wurde) statt. D...