Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenübernahme einer stationären Liposuktionsbehandlung
Orientierungssatz
Eine Krankenkasse hat die Kosten einer stationären Liposuktionsbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus zu übernehmen (vgl LSG Celle-Bremen vom 22.3.2016 - L 4 KR 438/13).
Tenor
Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin auch im Berufungsverfahren zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit einer Liposuktion beider Oberschenkel (OS), beider Unterschenkel (US) sowie eine beiderseitige OS-Straffung.
Die im Jahr 1969 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an einer Adipositas per magna mit Lipödem.
Am 30.5.2014 stellte die Klägerin bei der Beklagten den Antrag auf die o.g. Versorgung zuzüglich einer Oberarmrekonstruktion (OA-Straffung). Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein und teilte der Klägerin unter dem 17.6.2014 mit, dass der MDK noch weitere medizinische Unterlagen benötige. Diese wurden von der Klägerin übersandt.
Der MDK erstellte das Gutachten (durch E.. F.) vom 16.7.2014 nach ambulanter Untersuchung der Klägerin. Er hielt die Liposuktion für grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (gKV) zugehörig, hielt jedoch die Versorgung der OA der Klägerin aufgrund der besonderen medizinischen Verhältnisse für geboten.
Die Beklagte erließ den Bescheid vom 18.7.2014, mit dem sie die Versorgung der Klägerin mit einer OA-Rekonstruktion bewilligte und die weiter beantragte Versorgung ablehnte. Den Widerspruch der Klägerin vom 23.7.2014 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.9.2014 zurück.
Mit ihrer hiergegen am 7.10.2014 vor dem Sozialgericht (SG) Osnabrück erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt.
Das SG hat im Termin zur mündlichen Verhandlung mit den Beteiligten den Gesetzestatbestand des § 13 III a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erörtert und sodann mit Urteil vom 20.8.2015 die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide verurteilt, die Klägerin mit einer Liposuktion beider OS und US sowie einer beiderseitigen OS-Straffung zu versorgen.
Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dass der Versorgungsanspruch der Klägerin aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 III a SGB V bestehe. Sowohl der MDK als auch die Beklagte hätten die Fristen des § 13 III a Sätze 1 und 3 SGB V versäumt. Die dadurch eingetretene Genehmigungsfiktion erstrecke sich nicht nur auf Kostenerstattungsansprüche, sondern auch auf Sachleistungsbegehren.
Gegen das am 31.8.2015 zugestellte Urteil richtet sich die am 25.9.2015 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der diese geltend macht, das SG habe § 13 III a SGB V fehlerhaft angewendet. Das SG habe unzutreffend Fristversäumnisse der Beklagten bzw. des MDK angenommen, zu Unrecht einen Sachleistungsanspruch als fingiert festgestellt und es unterlassen, das Vorliegen des materiell-rechtlichen Anspruchs zu prüfen.
Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,
1. das Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 20.8.2015 aufzuheben,
2. die Klage der Klägerin abzuweisen.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Klägerin hält die Rechtsanwendung des § 13 III a SGB V für rechtmäßig und die materiellen Voraussetzungen der beantragten Versorgung für gegeben. Zur Glaubhaftmachung beruft sie sich auf die im Verwaltungsverfahren vorgelegten medizinischen Stellungnahmen der behandelnden Ärzte.
Im vorbereitenden Verfahren hat der erkennende Senat auf seine Rechtsprechung zur Liposuktion bei Lipödem hingewiesen, nach der eine Versorgung nach § 137 c III SGB V beansprucht werden könne, wenn die Liposuktion stationär erbracht werden müsse. Zudem hat der Senat ein sozialmedizinisches Gutachten nach ambulanter Untersuchung der Klägerin von dem Chefarzt der Chirurgischen Klinik - Gefäßchirurgie des G. Hospitals in H. Dr. I. vom 19.2.2016 eingeholt.
Die Beteiligten haben zum Gutachten streitig Stellung genommen. Die Beklagte hat erneut den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme nach Aktenlage beauftragt (E.. F., Gutachten vom 26.7.2015).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts- und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Sie haben der Entscheidung zugrunde gelegen.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte über die Berufung durch den Senatsvorsitzenden als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten gem. §§ 155 Abs. 3, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hiermit einverstanden erklärt haben.
Die Berufung der Beklagten ist gem. § 143ff. SGG statthaft und zulässig.
Die Berufung ist jedoch unbegründet.
Die Klägerin hat Anspruch auf Versorgung mit Leistungen zur Liposuktion bei Lipödem an beiden OS und US sowie auf OS-Straffung, jeweils unter stationären Bedingungen.
Im Ergebnis ist daher da...